Türkçe

Anahtar Noktalar

Ameliyat öncesindeki ağrının şiddeti cerrahi müdahaleye cevapsızlığın tek öngören faktörüdür. Endometriozisli kadınlar, kapsamlı cerrahi tedavi prosedürlerine rağmen, özellikle ağrı açısından iyileşmeyebilirler. Endometrioziste yaşam kalitesindeki değişiklikleri anlamak için kapsamlı cerrahi tedavi yöntemleri ile yönetilen kadınlarda sağlık sonuçları ölçüleri kullanılabilir. Bu kohort çalışmada, 2007-2014 yılları arasında gerçekleştirilen iki çalışmadan elde edilen veriler incelendi ve endometriozis ameliyatı geçiren kadınlarda yanıtsızlık için prediktif faktörler değerlendirildi.

İlk çalışma, ileri evre rekto-vajinal endometriozis için laparoskopik (kapalı ameliyat) cerrahiyi değerlendiren tek merkezli prospektif (ileriye dönük) bir kohort çalışmasıydı. İkincisi, CO2-Lazer’e karşı harmonik kullanılan kadınları değerlendiren çift kör, randomize kontrollü bir çalışmaydı.

Bu çalışmaların birincil sonucu, pelvik ağrı ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesiydi. (QuOL). Görsel analog skalaları (VAS), Endometriozis Sağlık Profili 30 (EHP-30), Gastrointestinal Yaşam Kalitesi İndeksi (GIQLI), EuroQol-5 (EQ-5D) ve Hastane Anksiyete ve Depresyon Skoru (HADS) anketleri preoperatif (ameliyat öncesi) olarak ve postoperatif (ameliyat sonrası) 12. ayda iki kez kullanıldı. Cerrahi yöntem, hastalık tipine göre belirlendi. Yüzeyel lezyonlar için laparoskopik periton eksizyonu veya lazer ablasyon kullanılırken , derin infiltran endometrioizs için total histerektomi (rahim alınma operasyonu) ve bilateral salpingoooferektomi (iki taraflı yumurtalık ve tüplerin alınma operasyonu) ile birlikte veya sadece laparoskopik barsak cerrahisi (tıraşlama, disk veya segmental rezeksiyon) yapıldı.

EHP-30 güvenilir bir parametre olup yüksek puanlar sağlık durumunun kötü olduğunu gösterir. GIQLI ise, bağırsak fonksiyonunun değerlendirilmesini sağlar; düşük puanlar kötü durumun göstergesidir. EQ-5D, yaşam kalitesini tanımlayıcı ve görsel bir analog sistem ile değerlendirmek için kullanılır, daha yüksek puanlar GIQLI’de olduğu gibi daha iyi bir yaşam kalitesini gösterir. HADS, kaygı ve depresyonun değerlendirilmesi için ve VAS kronik pelvik ağrı, dismenore, disparoni ve diskeziyi değerlendirmek için kullanılır. Tedaviye yanıtsızlık, postoperatif dönemde iyileşme olmaması veya kötüleşen ağrı skorları olarak tanımlanmadı. Sonuçlar: Kriterlere uyan toplam 198 kadın dahil edildi.

Rektovajinal endometriozis nedeniyle 96 hasta, yüzeyel hastalık nedeniyle 102 hasta opere edildi. Kadınların% 17.85’i (% 24.51’i yüzeyel endometriozisli ve % 10.41’i derin endometriozisli) ameliyat sonrası 12 ayda yanıt vermeyenler olarak belirlendi. Yüzeyel endometriozisi olan kadınlarda tedaviye yanıtsızlık için, tüm bu skorları kullanarak anlamlı bir prediktif faktör saptanamamıştır. Derin infiltran endometriozisli kadınlarda, tedaviye yanıtsızlığı öngörmede daha az preoperatif ağrı ve hisler olmak üzere sadece iki önemli prediktif faktör bulundu. Derin endometriozisli kadınlarda radikal barsak ameliyatı yapıldığında, konservatif barsak ameliyatına kıyasla tedaviye yanıtsızlık oranı daha yüksektir. Eşzamanlı total histerektomi ve bilateral salpingoooferektomi, tedaviye yanıtsızlık sonuçlarını değiştirmedi. Çalışmanın gücü ve sınırlılıkları: Çalışmanın gücü, endometriozis cerrahisinde yanıtsızlığı araştıran ilk çalışma olmasıdır. Retrospektif olması bu çalışmanın bir kısıtlılığı olabilir.

ÖZET

Endometriozis, endometrial glandüler ve stromal hücrelerin uterus boşluğu dışındaki lokalizasyonu olarak tanımlanır. Kapsamlı araştırmalara rağmen, endometriozisin optimal yönetimi hala belirsizliğini koruyor. Analjezik ilaçlar, hormonal tedaviler ve cerrahi müdahaleler gibi tedavi seçenekleri vardır. Endometriozis için geniş cerrahi operasyonlara rağmen hala nüks riski vardır. Bir grup İngiliz bilim adamı Ghai ve arkadaşları, “Journal of Minimally Invasive Gynecology” isimli dergide “Endometriozis İçin Kapsamlı Cerrahi Tedavi Uygulanan Kadınlarda Tedaviye Yanıtsızlıkla İlişkili Preoperatif Faktörlerin Belirlenmesi” başlıklı bir çalışma yayınladı. Yazarlar, endometriozis ameliyatı geçiren kadınlarda yanıtsızlığı öngören faktörleri değerlendirmeye çalıştılar.

Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda VAS, EHP-30, GIQLI, EQ-5D ve HADS kullanılarak iki çalışmadan elde edilen verilerin analizini yaptılar. Yüzeyel endometriozis için tedavi edilen kadınların, derin endometriozis için tedavi edilenlere kıyasla yanıtsız olma olasılığı daha yüksekti ve yüzeyel endometriozisi olan kadınlarda yukarıdaki skorların hepsinin kullanılmasıyla prediktif faktör tespit edilememiştir. Bununla birlikte, derin endometriozisi olan kadınlarda, sadece iki önemli prediktif faktör tedaviye yanıtsızlığı öngörmüştür: daha az preoperatif ağrı ve hisler. Yazarlar, ağrının ciddiyetini, tedaviye yanıtsızlık ile ilgili tek faktör olarak önermiştir. “Ağrı yönetiminin fizyolojik, psikolojik ve sosyal yönlerini ele alan sağlık uzmanları tarafından bütüncül bir yaklaşımın benimsenmesi gerekiyor” dedi.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Seher SARI

Özellikleri

– Zanelotti ve Decherney endometriozis için de geçerli olan cerrahinin mevcut durumunu anlattılar.

– özellikle bugünlerde kullanılan yöntemleri ve tekniğine bağlı olarak olumlu ve olumsuz etkilerini tarif ettiler.

Önemi 

– Tedavi için endometriozisi olan çoğu kadın cerrahiye başvurmaktadır, bu yüzden gelişmelerin cerrahiyi daha iyi bir seçenek haline getirip getirmediğini bilmek önemlidir.

Ne Yapıldı?

– Yazarlar endometriozis tedavisinde kullanılan güncel teknikler ile ilgili bilgileri toplamış ve bir arada sunmuşlardır.

Önemli Noktalar

– Laparotomi (açık cerrahi) sadece özellikli vakalarda ihtiyaç halinde kullanılırken, laparoskopi (kapalı cerrahi) endometriozis tanı ve tedavisinde yüksek oranda kullanılmaktadır.

– Konservatif cerrahi yöntemleri kadının fertilitesini (doğurganlığını) etkilemez ve asıl cerrahi tedavi şeklini değiştirmez.

– Cerrahi müdahalenin ameliyat sonrası ağrıları azalttığı gösterilmiştir.

– Lezyonun derinliği ve yerleşimi cerrahi prosedürü etkiler. 

– Laparoskopik Uterin Sinir Ablasyonu (LUNA) ve Laparoskopik Presakral Nevrektomi (LPSN) yöntemlerinde geleneksel laparoskopi ile ağrıda kısa süreli bir rahatlama sağlar. Ek olarak, LPSN orta hat karın ağrısı söz konusu olduğunda daha uzun süreli bir rahatlama sağlar. 

– Endometrial implantların (dokuların içine yerleşmiş hastalıklı doku) çıkarılmasında kullanılan teknik cerrahın tercihine dayanmaktadır. Ve sağlık uzmanı anatomiye hakim olmalıdır, lezyonların yakılması ve çıkartılması konusunda dikkatli olmalıdır. 

– Yumurtalık endometriomalarının (çikolata kistleri) çıkartılması için farklı teknikler gereklidir. Ultrason ile tanı alırlar. Laparoskopi çıkartmak için kullanılabilir. Bu prosedür, kistin drenajını (boşaltılması), kist duvarının çıkartılmasını, koterizasyonu ve duvarın ablasyonunu içermektedir.

– Yaygın doğası gereği DİE lezyonlarında adezyolizis (yapışıklıkların açılması) gerekebilir. Bağırsak tutulumu olan vakalarda multi-disipliner yaklaşım yani pek çok branşın katıldığı yaklaşım gereklidir ancak sağlık uzmanları ve hastalar prosedürün başka sorunlara yol açabileceği hakkında dikkatli olmalıdırlar. Rektal veya kolonik (kalın barsağa ait) mukoza lezyonlarının derinliği tespit edilmelidir. Derinliğe göre diskoid olarak lezyonun çıkartılması ya da rezeksiyon ardından stapler ile reanastomoz kararı verilmelidir. Ek olarak, eğer izole bir lezyon varsa sadece diskoid rezeksiyondan ya da traşlamadan hasta fayda görebilir, bireysel olarak değerlendirilmelidir. 

– Araştırmalar gösterdi ki; cerrahinin hormonal baskılayıcı ilaçlar gibi medikal tedavi ile kombinasyonu, endometriozis implantlarının nüksünü azaltır ve ağrıyı daha fazla azaltır.

– Bilateral Salpingo-Ooferektomi (BSO) denilen her iki yumurtalığın birden çıkartılması, östrojen hormonun seviyelerini düşürdüğünden endometriozis kontrolüne yardım eder. İmplantların sayı ve boyutlarının azalmasına yardımcı olur. Ancak bu tedavinin kemik yoğunluğunda azalma ve kısırlık gibi ciddi yan etkileri vardır. Bu prosedür menopoza yaklaşan kadınlarda önerilir. BSO sonrası, sağlık uzmanları hastaları postmenopozal (menopoz sonrası) hormon tedavisine almalıdırlar.

– Endometriozisi olan bazı kadınlarda cerrahinin fertiliteyi (doğurganlığı) düzelttiği gösterilmiştir ancak cerrahi birçok risk ile ilişkili olduğu için şikayeti olmayan kadınlarda uygulanmamalıdır. Sonuç olarak ana hedef, hastalığın neden olduğu ağrıyı azaltırken doğurganlığı iyileştirmektir.  

Makalenin Sınırları

– Bu makalenin yazarı olmayan kişilerin çalışmaları kaynak olarak alınmıştır.

– Makalenin büyük bir çoğunluğu, mevcut bilgiler ışığında yazarların yaptığı hipotezlerden oluşur ancak yazarlar bu tahminlerini test etmemişlerdir.

ÖZET

Cerrahi endometriozisde tercih edilen tedavi seçeneklerinden birisidir. Ve kişiye göre karar verilmesi gereken oldukça fazla sayıda cerrahi prosedür mevcuttur. “Cerrahi ve Endometriozis” başlıklı makalede Zanelotti ve Decherney endometriozis tiplerine göre uygun seçenekleri anlatmışlardır. 

Kaynak Site: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742580
Çeviren: Dr. Ayşegül Mut

Özellikleri

• Hastalar endometriozis kaynaklı komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir.
• Klinisyenler, endometriozis tanısında atipik semptomların ve farklı görüntüleme modalitelerinin farkında olmalıdır.

Amaç

• Yazarlar, endometriozisin bilinen anatomik prensiplerinin literatür incelemesini ve endometriozis hastalarını daha iyi yönetmenin yollarını çizmeyi amaçlamıştır.

Ne yapıldı

• Bu derleme yazısında, patofizyoloji, anatomi, ağrı mekanizması, perinöral yayılma teorisi, klinik belirtiler, tanı ve görüntüleme, kısırlık, olağandışı durumlar ve tedavi gibi çeşitli endometriozis yönetiminin çeşitli yönleri araştırılmış ve değerlendirilmiştir.
• Endometriozis patofizyolojisinin en yaygın kabul gören teorisi, endometrial dokunun çoğalmasına neden olan, rahimde erken bir lezyonun oluşması anlamına gelen implantasyondur.
• Endometriozis hastalarının primer semptomu, iki tipte oluşan ağrıdır; viseral (iç organlar) ve somatik (deri veya derin dokular). Endometrioziste ağrı mekanizmasının, nöropatik (sinir yoluyla) kökenli olmadığı düşünülmektedir, çünkü endometriotik lezyonların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra ağrı ortadan kalkmaktadır.
• Derin infiltran endometriozisli hastalarda en sık ağrı yeri bağırsak, ardından uterosakral bağlardır; derin disparoni (cinsel ilişkide ağrı), vajinal ve rektovajinal septum lezyonları ile ilişkili olduğu gözlenmiştir.
• Endometriozis, obturator ve siyatik sinirler de dahil olmak üzere lumbosakral pleksustan kaynaklanan sinirlere yayılabilir ve aynı zamanda merkezi sinir sistemini de içerebilir. Bu tip yayılımın destekleyici kanıtı, endometriotik lezyonların, sinir büyüme faktörünün ekspresyonu ve pelvik sinirler üzerindeki sinir büyüme faktörü reseptörünün (Trk-A) varlığıdır.
• Endometriozis tanısı için altın standart, endometrial dokuların histopatolojik varlığını göstermek için laparoskopidir. MR, ultrasonografi ile görüntülenemeyebilen endometriotik lezyonların ve implantların görüntülenmesine izin verir.
• Kısırlık, orta ve şiddetli endometriozisli kadınlarda görülen yaygın bir komplikasyondur; endometriotik lezyonların veya implantların normal pelvik anatomiyi bozması, artmış bağışıklık sistemi hücrelerinin ve normal sperm hareketliliğini bozması, yanı sıra fallop tüplerinin tıkanmasıyla birlikte skarlaşmanın (yara dokusu oluşumu) neden olduğu bozukluklar olabilir.
• Endometriozisli 35 yaşından küçük kadınlar, muhtemelen endometriotik lezyonlara veya implantların normal pelvik anatomiyi bozmasına sekonder infertilite riskine sahip olabilir.
• Belli bir nedeni olmayan kasık bölgesi dışında lokalizasyonlarda tekrarlayan ağrılı kadın hastalarda endometriozis olası bir ayırıcı tanı olarak akılda tutulmalıdır.
• Hastalığın ilerlemesini önlemek ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek için erken tanı ve tedavi odaklı yönetim endometriozisli hastalarda öncelikli amaçtır.
• Endometriozisli hastalarda medikal tedavi (ilaç tedavisi), tedavi edici değildir ve sadece hastalığın ilerlemesini bastırmak için kullanılır.
• Cerrahi tedavi endometriozisli infertil hastalar için birincil tedavidir ve aynı zamanda medikal tedaviye dirençli şiddetli ağrı olan hastalarda da faydalıdır. Ameliyat sonrası baskılayıcı medikal tedavinin uzun süreli kullanımı çoğu hastada dismenore (ağrılı adet görme) tekrarını önleyebilir, ancak tekrarlayan kronik pelvik ağrı veya disparoninin kontrolünde etkisi azdır.

 Özet

Alimi ve arkadaşlarının Cureus dergisinde yayınlanan çalışmasında, patofizyoloji, anatomi, ağrı mekanizması, perinöral yayılma teorisi, klinik belirtiler, tanı ve görüntüleme, infertilite, olağandışı olgular, yönetim ve tedavi gibi çeşitli endometriozis yönleri gözden geçirilmiştir.

Endometriozis patofizyolojisi hipotezleri implantasyon, metastatik, metaplazi, indüksiyon ve son olarak kök hücre teorisini içerir. Endometrium kök hücrelerle başlayan endometriozis, kök hücrelerin plastisitesi ve tutturma, farklılaşma ve yayılma yeteneği nedeniyle daha farklılaşmış hücrelerin yayılmasından kaynaklananlara göre daha şiddetli olma eğilimindedir ve bu nedenle ektopik bir siteyi kolonize etmek için daha büyük bir eğilim gösterir.

Endometriozis hastalarının farklı derecelerde yaşadığı viseral (organ kaynaklı) ve somatik ağrının kombinasyonu, endometriozis tedavisinin karmaşık olmasına neden olur. Endometriozisli hastaların deneyimlediği ağrı mekanizması, nöropatik (sinir yoluyla) kökenli değildir. Bununla birlikte, endometriozis hastaları ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek sinir hasarının neden olduğu nöropatik ağrıyı yaşayabilir; bu durum lezyonları çıkarılmış endometriozis hastalarında tekrarlayan ağrının nedeni olabilir. Endometriozis pelviste sinir dokularını ve merkezi sinir sistemini de içerebilir. Endometriozis hastalarında artmış sinir duyarlılaşması ve ağrının görülmesi, endometrioziste sinir büyüme faktörünün ve sinir dokuları üzerindeki Trk-A’nın neden olduğu sinir hücrelerinin çoğalmasından kaynaklanabilir.

Biyopsi ile laparoskopi endometriozis tanısında altın standarttır. Pelvik MR ayrıca bir lezyonu veya implantı kaçırma olasılığını azaltır ve bu nedenle daha iyi bir cerrahi sonuca yol açar.

Klinisyenler gastrointestinal sistem, akciğerler, karaciğer, perikard (kalp zarı) ve beyin tutulumu gibi endometriozisin atipik formlarını akılda tutmalıdır.

Medikal tedavi sadece endometriozisin ilerlemesini baskılamak için kullanılır, endometriozis veya infertilite tedavisi için kullanılmaz.

Yazarlar, endometriozisli infertil hastalar için birincil tedavinin, hastanın spontan gebe kalma olasılığını artırabileceği veya in vitro fertilizasyonda (tüp bebek) daha iyi sonuçların yolunu açabileceği için cerrahi olduğunu bu çalışmada belirtmişlerdir. İnfertil olan veya medikal tedaviye dirençli şiddetli ağrıları olan veya ağır, tüm tedavilere dirençli hastalığı olan endometriozis hastaları için cerrahi temel tedavidir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işıl AYHAN

Bu yazı, cerrahlara, fertilitesini korumak isteyen kadınlarda endometriozisin cerrahi tedavisi için ipuçları sağlamaktadır.

Anahtar Noktalar

Önemli Noktalar:

• Bu yayın, Avrupa Jinekolojik Endoskopi Derneği (ESGE), ESHRE, ve Dünya Endometriozis Derneği (WES)’nin kooperasyonu sonucudur. Bu yazı farklı şekillerde endometriozis cerrahisi için önerileri içermektedir.

Önem:

• Ameliyat, endometriozisi olan kadınlar için en çok kullanılan tedavi seçeneklerinden biridir. Endometriozis kendini birçok şekilde gösterebilir ve bu hastalığı tedavi etmek için de çok sayıda seçenek vardır. Kapsamlı bir kılavuz, herhangi bir olgu için en iyi prosedürün teknik detaylarını içermektedir ve bu yayın, bir rehber olmayı amaçlamaktadır.

Ne yapıldı?

• Yukarıdaki kuruluşlar, endometriozis cerrahisinin teknikleri hakkında önerileri içeren kılavuz serisinin ilk kitabını oluşturmak için bir çalışma grubu kurmuşlardır. Daha ziyade, üreme çağındaki kadınlar için operasyon hakkındadır.
• Yazarlar, bu yazıdaki önerilerin söz konusu hastalığın klinik idaresi hakkında kanıta dayalı kılavuzlarla beraber okunması gerektiğini belirtmektedirler.
• Bu yayındaki öneriler uzman görüşü kullanılarak oluşturulmuştur. Çalışma grubu overyan endometriomalar (çikolata kistleri) için farklı cerrahi seçenekleri içeren videoların bulunduğu bir internet platformu da oluşturmuştur. Bu internet platformunun linki şudur: https://www.eshre.eu/surendo.

Anahtar Bulgular:

• İlk bölüm anatomik bilgilerin detaylarını vermektedir. Bu bölüm çok önemli jinekolojik yapıları ve süreçleri tanımlamaktadır. Ayrıca endometriomaların tipik yerlerinin sınırlarını çizer ve cerrahın hidroüreter ve asemptomatik hidronefroz olasılıklarını düşünmesini rica eder.
• Genel öneriler. Bu bölüm cerrahlara şunları düşündürür:
  • Kistleri belirleyerek hastalığı değerlendir.
  • Bimanuel muayene, pelvik ultrason ve over rezerv testlerini yap.
  • Eğer cerrah kitlenin malign (kötü huylu) olduğuna inanırsa, serum tümör belirteçlerini analiz etmelidir.
  • Hastadan onam formu al. Diğer bir deyişle, hasta cerrahi ve bunun getirebileceği riskler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
  • Gerekirse diğer branşlardan konsültasyon iste.
  • Over (yumurtalık) dokusunu manüple ederken dikkatli ol.
  • Over rezervine herhangi bir hasar olasılığından haberdar ol.
  • Adezyon (yapışıklık) karşıtı tedbirler veya overin asma işlemi postoperatif adezyon gelişimini azaltmak için düşünülmelidir.
• Overyan endometriomaların laparoskopik cerrahisinin (kapalı ameliyat) başlangıç adımlarında cerrahlar şunları yapmalıdır:
  • İlişkili vücut bölümlerini yani pelvik organları, karnın üst kısmını ve appendiksi inceleyin.
  • Eğer gerekirse biyopsi ve peritoneal yıkama alın. Olası endometriomalar için peritoneal yıkama gerekli değildir.
  • Üç laparoskopik port kullanın.
  • Overi pelvik yan duvardan ayırmak için adezyoliz uygulayın. Cerrah bu noktada zarar görme riski nedeniyle üreteri vizüalize etmelidir.
  • Kist rüpture olduğunda kist boşluğunu açın.
  • Overyan endometriotik yüzeyin en ince yerine veya over yapışık değilse antimezenterik sınırına bir insizyon yapın.
  • Kist kavitesini yıkayın ve malinite açısından gözlemleyin. Eğer maliniteden şüpheleniliyorsa sonrasında histolojik doğrulama için o bölgeye biyopsi yapılmalıdır.
  • Kist sıvısını ve kan pıhtılarını karın boşluğu ve pelvik boşluktan çıkarın. Bu işlem aynı zamanda cerrahın kanamayı kontrolüne yardımcı olacaktır.
• Overyan endometriomalarının konservatif cerrahisinde üç seçenek vardır. Bu seçenekler, kistektomi, lazer veya plazma enerji ablasyonu veya elektrokoagulasyondur. Kılavuz her bir prosedür için teknik önerileri detaylı bir biçimde vermelidir.
• Eksizyon ve ablasyonu birlikte kullanan kombine teknik vardır. Bu teknik aşırı kanamayı önler. Ayrıca, over hilusunda over dokusunun kaybını ve hasar görmesini önler.
• Büyük endometriomaların varlığında kullanılan iki veya üç aşamalı invazif yaklaşım vardır. Bu yaklaşım, büyük endometriomaların tedavisine yardımcı olur. Aynı zamanda rekürrensi azaltır ve over rezerv azalmasını kısıtlar.
• Daha fazla öneriler:
  • Benign overyan endometriomalarda laparotomi nadiren önerilir. Eğer laparoskopi yapılamayacaksa cerrah endometrioma(lar)ı sadece drene etmelidir ve sonra üç ay GnRH agonisti (GnRHa) vermelidir. 3-6 aylık periyod sonrasında cerrah tekrar opere eder. Hasta bir başka merkeze de refere edilebilir.
  • Sağlık çalışanları, hastalarıyla ooferektomiyi (yumurtalık alınması) konuşmalıdır. Bu konuşma eğer hastada rekürrent veya büyük endometriomalar varsa veya malignite varsa yapılmalıdır.

Yazının Kısıtlamaları:

• Bu konuda çok az kanıt bulunmaktadır, bu nedenle bu yazının çoğu uzman görüşüne dayanmaktadır.

Özet

Avrupa Jinekolojik Endoskopi Derneği (ESGE), ESHRE, ve Dünya Endometriozis Derneği (WES) yakın zamanda “Endometriozisin Cerrahi Tedavisi için Öneriler- Bölüm 1: Overyan endometriomalar” başlıklı bir yazı yayımladı. Bu yayın, cerrahlara endometriozisin tedavisinde kullanılan farklı cerrahilerin teknik yönleriyle ilgili öneriler sağlamaktadır. Bu yayın, endometriozisi olan ve daha sonra gebe kalmayı isteyen kadınları hedef almaktadır. Bu kılavuz kitap, bir çalışma grubu tarafından oluşturulmuştur ve uzman görüşüne dayanmaktadır. Yazarlar, bu yazıdaki önerilerin söz konusu hastalığın, yani endometriozisin, klinik idaresi hakkında kanıta dayalı kılavuzlarla beraber okunması gerektiğini belirtmektedirler.

Bu yazı farklı bölümlere ayrılmaktadır. İlk bölüm “Anatomik Bilgiler” başlığı altındadır ve endometriozisle ilişkili cerrahiyi ilgilendiren jinekolojik yapılar ve süreçleri detaylandırır. Bir sonraki bölüm, “Genel Öneriler” başlıklıdır, ve bu bölüm cerrahlara, endometriozisli bir kadının cerrahi tedavisi sırasında izlenmesi gereken öneriler kontrol listesini sunmaktadır. Bu bölümde detaylı olarak tanımlanan önemli önerilerden biri kistin saptanmasıdır. Bir sonraki bölüm, overyan endometriomalar için laparoskopik cerrahinin başlangıç aşamalarını tartışır. Bu bölümde okuyucuya tüm süreci daha etkin kılabilecek çeşitli cerrahi ipuçları verilmektedir.

Yayın daha sonra overyan endometriomaların konservatif cerrahi tedavisinde üç seçeneği tartışarak devam etmektedir. Bu seçenekler kistektomi, lazer veya plazma enerji ablasyonu veya elektrokoagulasyondur. Kılavuz her bir prosedür için teknik önerileri detaylı bir biçimde vermelidir. Eksizyon ve ablasyonun kullanıldığı kombine teknik de vardır. Ek olarak, cerrah daha büyük endometriomalar için iki veya üç aşamalı yaklaşımı kullanabilir. Yazı, laparotomiler, laparoskopiler ve ooferektomiler ile ilgili tavsiyeleri sağlayarak sonlanmaktadır.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Melodi İNCEBOZ

Ana Noktalar

• Endometriozisli kadınlar hastalığın gerek heterojenitesi gerek hayat kalitesi üzerindeki negatif etkileri nedeni ile kişisel yaklaşımla yönetilmelidir.

Önemi:

• Endometriozis reprodüktif (üreme), gastrointestinal (sindirim) ve üriner (idrar yolları) sistem gibi birçok organ sisteminde ağrıya neden olan kronik bir hastalıktır.
• Optimal bir hasta yönetimi için endometriozisli kadınlar tüm bu sistemler düşünülerek her açıdan değerlendirilmelidir.

Ne Yapıldı?:

Bu derlemede endometriozis tanımı, etyopatojenik mekanizmaları, semptomları ve belirtileri, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri açısından değerlendirilmektedir. Ekstrapelvik endometriozise ise tanımı ve yönetimi açısından kısaca değinilmiştir.

• Endometriozis reprodüktif çağdaki kadınların %6-10’unda görülmektedir. Görülme sıklığı kronik pelvik ağrı ve infertilite tanısı olan kadınlarda yüksektir.
• Endometriozisin genetik predispozisyonu olduğu düşünülmektedir fakat kalıtım mekanizması henüz tamamı ile anlaşılamamıştır.
• Endometriozis gelişimini endometriyal glanduler ve stromal hücrelerin Fallop tüpleri yolu ile peritoneal kaviteye dağılması, retrograd menstruasyon ile açıklayan Sampson teorisi en çok kabul gören teoridir.
• Endometriozisin peritoneal kavite dışında görülebilmesi, çölemik metaplazi teorisi, induksiyon teorisi, implantasyon teorisi ve lenfatik vasküler yayılım teorisi gibi başka teorilerin ortaya çıkmasına neden olmuştur.
• Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalık olduğundan erken menarş (ilk adet görme), kısa sikluslar, azalmış parite (doğurganlık), emzirmenin olmaması gibi östrojene uzun süre maruz kalan kadınlarda endometriozis gelişme riski daha yüksektir.
• Hastalık genellikle dismenore (ağrılı adet dönemleri), disparoni (ağrılı cinsel ilişki), kronik pelvik (kasık) ağrı ve infertilite (kısırlık) ile ortaya çıkmaktadır. Fakat semptomlar Amerikan Üreme Tıbbı Cemiyeti (American Society of Reproductive Medicine, ASRM) tarafından güncellenmiş endometriozis evreleri (r-ASRM) ile uyumlu değildir.
• Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrason gibi görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olmaktadır fakat kesin tanı için histopatolojik doğrulama gerekmektedir.
• Ağrının azaltılması, fertilitenin iyileştrilmesi ve hastalığın tekrar etmesinin geciktirilmesi açısından endometriomamaların (çikolata kistleri) kesin tedavisi hakkında görüş birliği yoktur.
• Endometriozis yönetiminde amaç ağrıdan kurtulmak ve fertilitenin düzeltilmesi olmalıdır.
• Endometriozise bağlı ağrı dahil olmak üzere, kronik pelvik ağrı yönetiminde non-steroid antienflamatuar ilaçlar (non-steroid antinflammatory drugs, NSAIDs) ilk seçenek tedavi olarak kullanılabilir. Düşük yan etki avantajına sahiptirler. Amerikan Obstetri ve Jinekologlar Derneği (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) ve Avrupa Üreme ve Embriyoloji Cemiyeti (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) endometriozise bağlı ağrıyı azaltmada NSAID ve diğer analjeziklerin kullanılmasını önermektedir.
• Östrojen-progesteron içeren haplar, transdermal bantlar ve vaginal halkalar gibi kombine hormonal kontraseptifler endometriyal dokunun desidualize olmasını ve atrofiye gitmesini sağlamaktadır.
• Kombine oral kontraseptifler (KOK) iyi tolere edilmektedir. Görece ucuz maliyete sahiptir ve kontrasepsiyon sağlama ve over-endometriyum kanserini azaltma gibi yararları vardır. Fakat bunun yanında uzun dönem kullanıldıklarında bulantı, şişlik, memelerde hassasiyet, kırılma kanaması, tromboz riki ve hastanın kullanmakta olduğu diğer ilaçlarla etkileşim gibi yan etkilere sahiptir.
• Progestin monoterapisinin etki mekanizmasında desidualizasyon ve endometriyal dokunun atrofisi, inflamasyonun baskılanması, doku matriks metlloproteinazlarının engellenmesi ve anjiyogenezin durdurulması yer almaktadır. Her yaşta uzun süre, tromboz riskini arttırmadan kullanılabilir. Bildirilen en sık yan etkileri kırılma kanaması veya lekelenme, kilo artışı, memelerde hassasiyet ve depresyondur.
• Gonadotropin salgılatıcı hormon (Gonatotropin Releasing Hormone, GnRH) agonist tedavisi iyi tolere edilmektedir ve depresyon, sıcak basmaları, lipid profilinde değişimler ve kemik mineral yoğunluğunda kayıp gibi yan etkileri vardır. İkinci seçenek tedavi olarak düşünülmelidir. ACOG ve ESHRE 6 aydan uzun GnRH agonisti kullanımında kemik kaybının azaltılması için add-back terapi kullanılmasını önermektedir.
• Elagolix endometriozis ilişkili pelvik ağrı tedavisinde kullanımı Ağustos 2018’de FDA tarafından onaylanmış bir GnRH antagonistidir.
• Aromataz inhibitörleri periferik östrojen sentezini baskılayarak etki göstermektedir. Şiddetli, inatçı endometriozis ile ilişkili ağrının tedavisinde kullanılmaktadır.
• Danazol endometriozis ile ilişkili ağrı tedavisinde etkilidir fakat akne (sivilce), hirsutizm (kıllanma), kilo artışı ve ses kalınlaşması gibi androjenik yan etkilere sahip olması nedeni ile tercih edilmemektedir.
• Pelvik ağrı ve subfertilite gibi endometriozis ilişliki semptomlar medikal tedavide başarılı bir şekilde yönetilebilirken cerrahi, tedavi algoritmasının halen önemli bir basamağıdır.
• Hastalık ve semptomlarının nüksü ve obstetrik sonuçlar göz önüne alındığında eksizyonel cerrahi ablasyon ve drenaja göre üstün kabul edilebilir sonuçlara sahiptir.
• Presakral nörektomi orta hatta ağrı tarifleyen ve postoperatif dönemde konstipasyon (kabızlık) ve üriner disfonksiyon riski olan hastalarda ağrının azaltılmasında yararlı olabilmektedir.
• Endometriozis ameliyat sonrası tekrarlama eğilimindedir ve endometrioma için yapılan cerrahi müdahaleler over rezervine zarar vermektedir. Amerikan Reprodüktif Tıp Cemiyeti (American Society of Reproductive Medicine, ASRM) ve ESHRE hastalık nüksünün engellenmesi için postoperatif dönemde oral kontraseptifler, danazol veya GnRH agonistleri kullanılarak ovulasyonun baskılanmasını önermektedir.
• Fertilitesini tamamlamış kadınlarda BSO (Bilateral salpingoofrektomi)(iki taraflı yumurtalık ve tüplerin alınması)  ile beraber veya yalnızca histerektomi (rahim alınması) tercih edilebilir.
• Ekstapelvik endometrioziste endometriyal hücreler batın duvarı, diafragma, toraks ve perinedeki obsterik yırtılma veya epizyotomi hattına tutunabilmektedir. Progestinler, Danazol, kontraseptif haplar, GnRH agonistleri gibi hormonal tedavilerin ağrı ve semptomların azalması üzerindeki etkisi geçicidir ve zaman içinde ağrı ve semptomlar tekrarlamaktadır. Bu yüzden hormonal tedaviler cerrahi öncesi dönemde lezyon boyutlarının azaltılmasında tercih edilebilirler.
• Akupunktur, egzersiz, elektroterapi, yoga ve diyet değişiklikleri gibi tamamlayıcı yöntemlerin endometriozis yönetimine yararının kanıtlanması için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

Özet

Endometriozis endometriyal glanduler ve stromal dokunun uterin kavite dışında yer alması olarak tanımlanmaktadır. Hastalığın görülme sıklığı reprodüktif çağdaki kadınlarda %6-10 arasında  değişmektedir ve kronik pelvik ağrı ve infertilite yaşayan kadınlarda  endometriozis daha sık görülmektedir. Dismenore, disparoni ve kronik pelvik ağrı gibi semptomlar endometriozis hastalarında değişiklik gösterebilmektedir. Semptomlar hastaların hayat kalitesi üzerinde belirgin etkiye neden olduğundan erken tanı ve kişiselleştirilmiş yönetim etkili olabilmektedir. ABD’den bir grup bilimadamı, Kim et al., Seminars in Reproductive Medicine adlı bir dergide ‘’Endometrioma ve Kadında Pelvik Ağrı’’ başlığı altında bir derleme yayınlamışlardır. Yazarlar endometriozisi tanımı, etiyopatolojik mekanizmaları, semptom ve belirtileri, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri dahil olmak üzere tüm açılardan değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Tüm medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri yan etkileri ile beraber özetlemiştir. Endometriozisin heterojen bir hastalık olarak kabul edilmesi ve kişiselleştirilerek yönetilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Postoperatif medikal tedavi ve olağan dışı yerleşimli endometriozisten kısaca bahsetmişlerdir.

‘’Tedavinin hastanın ihtiyaçları doğrultusunda; hastanın fertilite isteği, semptomlar, yan etkiler, geçmiş tedaviler göz önüne alınarak hastanın tercihine dayalı planlanması’’ gereğini ek olarak belirtmişlerdir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Aslıhan Dericioğlu

Semptomatik endometriozisli kadınlarda çeşitli cerrahi ve medikal tedaviler vardır.

 ANAHTAR NOKTALAR:

 Vurgu

• Yazarlar, endometriozisli semptomatik kadınlarda sürekli kombine oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) ya da sadece progestin yöntemleri ile başlamayı önermektedir.
• Tıbbi tedaviler başarısız olursa cerrahi önerilmektedir.

 Ne yapıldı

• Yazarlar semptomatik endometriozis hastalarını tedavi etmek için stratejileri tartıştılar.

 Ana bulgular

• Endometriozis hastalarını yönetmek karmaşıktır. Cerrahi, kesin tanı için altın standarttır.
• Hastalara nüks ve ekstra cerrahiyi önlemek için uzun süreli medikal tedavi verilmelidir.
• Endometriozis semptomlarını baskılamak için çok sayıda tıbbi tedavi vardır, ancak bunlar doğurganlığı arttırmaz veya endometriomaları (çikolata kisti) veya derin infiltratif olan hastalıkları çözmez.
• Tedavi seçeneği, tıbbi tedavi başarısız olduğunda cerrahidir. Cerrahi, konservatif veya kesin olabilir.
• Sadece doğurganlığı tercih eden kadınlarda, in-vitro fertilizasyon (tüp bebek) ilk yaklaşım olmalıdır.
• Kronik ağrı tıbbi ve cerrahi tedavileri maksimize ettikten sonra kalırsa, merkezi duyarlılaşma ve miyofasiyal ağrı kontrol edilmelidir.

 Çalışmanın kısıtlılıkları

• Endometriozis lezyonları ve ötopik endometriyum arasında moleküler benzerlikler vardır. Bu yeni ilaç tedavilerinin geliştirilmesinde zorluk yaratır.

 Özet

“Obstetrics & Gynecology” adlı dergide yayınlanan “Endometriozisin Klinik Yönetimi” başlıklı Falcone ve Flyckt tarafından yayınlanan bu makale, endometriozis hastalarının ağrı, pelvik disfonksiyon ve hastalıkları ile ilgili subfertilite tedavisi için mevcut stratejileri özetlemeyi amaçlamaktadır.

 Endometriozis semptomlarını azaltmak, nüksü ve ameliyat tekrarını önlemek için birçok tıbbi tedavi vardır. Medikal tedavi küratif olmaktan çok baskılayıcıdır, doğurganlığı arttırmaz ve endometriomaları ve derin infiltratif endometriozis hastalığını çözmez. Yaygın kullanımlarına rağmen endometriozisli hastalarda tek başına nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (ağrı kesiciler) minimal etkiye sahiptir.

 Bu çalışmada yazarlar, endometriozisli semptomatik kadınlarda sürekli kombine oral kontraseptif ya da progestin yöntemlerini önermektedir. Ameliyat sonrası hormonal supresyon tedavisi devam etmezse, ağrı semptomları 5 yılda %50’lik bir nüks riski ile tekrar edecektir. İdeal supresyon süresi en az 6–24 aydır. Danazol ve aromataz inhibitörleri de kullanılır. Aromataz inhibitörleri FDA onaylı değildir ve kemik yoğunluğu kaybına neden olabilir. Yeni terapötik araştırmalar arasında oral GnRH antagonistleri, seçici progesteron reseptör modülatörleri, immünomodülatörler ve antianjiyojenik ajanlar bulunur.

 Tıbbi tedaviler başarısız olursa, tedavi seçeneği endometriozisli kadınlar için cerrahidir. Ayrıca, adneksiyal kitle veya infertil (kısır) olan hastalar cerrahi ile tedavi edilmelidir. Hastalar histerektomi (rahim alınması) gibi konservatif veya küratif bir cerrahi geçirebilirler. Yumurtalık, hastalığın yayılımına bağlı olarak bırakılabilir veya çıkarılabilir, peritoneal lezyonlar için ablasyon veya eksizyon kullanılabilir. Cerrahi müdahale veya ablasyon, yumurtalık hasarına neden olabilir ve yumurtalık rezervini azaltabilir. Plazma enerjisi gibi daha yeni enerji formları, bıçak eksizyonuna kıyasla daha az yumurtalık hasarıyla sonuçlanabilir.

 Yazarlar 40 yaşından küçük kadınlarda normal yumurtalıkların tutulmasını tavsiye etmektedir. Kronik pelvik ağrısı olan hastalarda cerrahi sonuçları iyileştirmek için önerilen yaklaşımlar, cerrahi sırasında indosiyanin yeşili kullanımı, robotik cerrahi, uterus denervasyonu veya sinir transeksiyonu prosedürleridir. Rektumun tutulduğu derin infiltratif endometriozis olgularında yaklaşımlar rektal shaving (tıraşlama), diskoid eksizyon ile disseke edilip rektal açıklığın primer kapatılması ve segmental rezeksiyondur.

 In vitro fertilizasyon sadece fertilite ile ilgilenen kadınlarda ilk yaklaşım olmalıdır. Endometriozisli kadınlarda, oosit ve embriyo kriyoprezervasyonunun yanı sıra fertilite korunumu için yumurta dokusu dondurulması da düşünülmelidir.

 Kronik abdominopelvik ağrı için, uzman merkezlerde, tıbbi ve cerrahi müdahaleleri fizik tedavi ve ağrı yönetimi, biyofeedback, beslenme ve psikolojik destek ile kombine edilebilir. Tedaviden sonra ağrı kalırsa, doktorlar merkezi duyarlılığı ve miyofasiyal ağrıyı kontrol etmelidir.

 Endometriozisli genç postmenopozal hastalarda daha uzun süreli hormon tedavisi gerekebilir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Nazlı Aylin Vural

“Endometriozisten muzdarip milyonlarca kadın için yeni tedaviler belirleme konusunda çalışmamızı sağlamak için bu bağış fonu verildiği için çok mutluyuz. Bu, “Wellbeing of Women”ın (Kadınların Refahı) dünya genelindeki kadın sağlığını iyileştirme konusundaki taahhüdünü gerçekten yansıtmaktadır”.

Proffesor Andrew Horne, Edinburgh Üniversitesi

Endometriozis, rahim yüzeyindeki dokunun rahim dışında gelişmesine neden olan bir hastalıktır. Global olarak üreme çağındaki her 10 kadından 1’ini etkilemektedir. Bu yalnızca İngiltere’de yaklaşık 2 milyon kadın demektir ve genellikle dayanılmaz derecede pelvik ağrı ile ilişkilidir. Aynı zamanda kadının fertilitesi (üreme sağlığı) üzerinde de önemli etkisi olabilir. Kadınlar arasında diabet kadar yaygın görülmektedir ancak kronik olarak araştırılmayan bir hastalıktır ve mevcut tedaviler invaziv (girişimsel), maliyetli ve sıklıkla etkisizdir. Edinburgh Üniversitesi’ndeki araştırma projesi endometriozis konusunda dünya çapında bir uzman olan Profesör Andrew Horne tarafından yönetilmektedir ve endometriozis için yeni, daha etkili noninvaziv (girişimsel olmayan) tedavi olarak kullanımda olan antikanser ilaçlarını araştıracaktır.

Kadınların hayatları endometriozis’ten nasıl etkilenir? 

Genellikle ‘kadınların derdi’ olarak önemsenmeyen endometriozis hakkında çok az şey biliniyor ve sonuç olarak şok edici sayıda kadın yetersiz tedavi görüyor veya uygun sağlık hizmeti ya da önerisi alamıyor. Genellikle doktorları endometriozisin ne olduğunu bilmiyor ve yönlendirdikleri uzmanların da bilgisi yetersiz kalmaktadır.

Semptomların başlamasından doğru teşhise kadar ortalama 7.5 yıl geçmektedir. Tanı, laparoskopi gibi invaziv girişimler ve hastanede yatışı gerektirmektedir. Teşhis edildikten sonra endometriozis medikal (tıbbi) ya da cerrahi olarak yönetilmektedir. Sürekli şiddetli ağrısı olan birçok kadın tekrarlayan ve riskli operasyonlar geçirir, ancak overlerinin (yumurtalıklarını) ve uterusun (rahim) alınması bile tüm hastalıklı dokunun çıkarılmasını sağlamayabilir. Yapışıklıklardan ve iç organların birbirine yapışmasından dolayı hastalıklı dokuya ulaşmak ve çıkarmak zor olabilir. Her 4 kadının 3’ünde cerrahiden sonraki 2-3 yıl içinde endometriozis tekrar belirti verir.

Güncel tıbbi seçenek, daha hafif endometriozis vakalarını erken menopoza neden olan hormonlarla tedavi etmektir. Ancak tedavilerin, yaşamı değiştiren yan etkileri vardır ve hem cerrahi hem de tıbbi tedaviler infertiliteye (kısırlığa) neden olabilir.

Endometriozisi teşhis etmek için geçen sürenin uzunluğu ve ağır tedavilerin kadınların yaşam kalitesi üzerinde büyük etkisi vardır. Özetlersek:

• Şiddetli endometriozisi olan birçok kadın kıvrandırıcı ağrı ile yaşamaktadır.
• 20’li yaşların başlarında genç yaştaki kadınlar, ağrılarını sonlandırmak için histerektomi (rahim alınması) geçiriyorlar, mevcut tek tedavinin bu olduğuna inanıyorlar, ancak hastalıkları geri dönebiliyor.
• Birçok kadın depresyona girmektedir ve endometriozisli kadınların %25’inin intihar eğilimi olmuştur.
• Binlerce kadın ağrı yüzünden işsiz kalmaktadır.
• Endometriozisi tedavi etmenin ve hastalığa bağlı verimlilik kaybının İngiltere ekonomisine yıllık maliyeti yaklaşık 8,2 milyar sterlindir.
• Endometriozis diyabet kadar yaygındır, ancak 2 kişiden 1’i hastalığı duymamıştır.
• Bu sebeple, kadınlar için ağrılarını, psikolojik sıkıntılarını sonlandıracak ve fertiliteyi (doğurganlık) koruyacak yeni tedavilere acil olarak ihtiyaç vardır.

Bu araştırma kadınlara nasıl yardımcı olabilir?

Profesör Horne, Wellbeing of Women tarafından finanse edilen, endometriozis hücrelerinin kanser hücrelerine benzer şekilde davrandıkları keşfedilen başarılı bir araştırmayı geliştiriyor. Profesör Horne ve araştırma ekibi, endometriozisli kadınlarda pelvik boşluktaki hücrelerin enerji üretimini arttırıp ((glikoliz) ve aşırı laktat üreterek kanser hücreleri gibi davrandığını keşfettiğinde bir çığır açtılar. Hipotezleri pelvisteki yüksek laktat seviyelerinin rahim dışında endometrial lezyonların gelişimini desteklediğidir. Kanserde tümör hücrelerinde laktat birikimi kanser hastalarında kötü prognoz ile ilişkilidir. Laktik asidoz ve belirli kanserleri tedavi etmede kullanılan Dichloreate (DCA) gibi ilaçların pelvik boşluk yüzeyindeki hücrelerde laktat üretimini durdurabildiği ve glikolizi azaltabildiği böylelikle pelvik boşluktaki çevreyi değiştirdiği ve endometriozis lezyonlarının gelişimini durdurabileceğine inanmaktadırlar.

Bu nedenle ekip, endometriozis tedavisinde de kullanılıp kullanılmayacağını belirlemek için laktat üretimini, sekresyonunu veya alımını hedefleyen şu an kullanımda olan kanser ilaçlarını test edeceklerdir.  

Bu buluş nedeniyle araştırma ekibi, düşük dozlarda verilen konvansiyonel antikanser ilaçların endometriozis tedavisinde etkili bir şekilde kullanılabileceğine inanmaktadırlar. Bu araştırmanın endometriozis için yıllardan beri en önemli tedaviyi sağlayacağına inanıyoruz. Araştırma ekibi hastalığı tedavi etmede büyük bir çığır açmanın eşiğinde ve eğer başarılı olurlarsa, bu araştırma İngiltere ve dünyadaki endometriozisli kadınların hayatlarını değiştirecek.

Kaynak Site: www.wellbeingofwomen.org.uk/investigating-use-anticancer-drugs-treat-endometriosis/
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Endometriozisli kadınlarda kronik pelvik (kasık) ağrı için botulinum toksini: ağrıya odaklı kohort çalışma

Pelvik taban spazmı olan endometriozisli hastalarda botoks enjeksiyonu ağrıda önemli azalma sağlayabilir.  

Anahtar Noktalar

Vurgu

• Botulinum toksini (Botoks) yaşam kalitesini artırabilir ve opioid (narkotik) kullanımının azaltılmasına fırsat sağlayabilir.

Önemi

• Botoks tedavisi kronik ağrı bakım modeline dahil edilebilir.

Ne yapıldı?

• Araştırmacılar, cerrahi olarak endometriozis tanısı konmuş optimal (en uygun) hormonal ve cerrahi tedaviye rağmen kronik pelvik ağrısı ve muayene sırasında pelvik taban spazmı olan hastalarda Botoksun etkinliğini değerlendirdiler.

Anahtar sonuçlar

• Pelvik taban kaslarına botulinum toksin enjeksiyonu hem palpabl (dokunulabilir) kas spazmını hem de hastaların ifade ettiği ağrı ile diğer ağrı kesici ilaçların kullanımını da anlamlı olarak azaltmıştır. Aynı zamanda muhtemelen nosisepsiyon (ağrılı uyarana duyarlı olma) üzerine direk etki ile ağrıyı hafifletmektedir.
• Botoksa cevap genellikle daha uzun sürmektedir (6 aydan daha uzun süreli ağrıda hafifleme). Botoksun yararı tekrarlayan enjeksiyonlarla devam edebilmektedir.
• Botoks enjeksiyonundan sonra hastalar herhangi bir idrar retansiyonu (idrar yapamama) veya inkontinans (kaçırma) bildirmediler.
• Botoks tedavisi, şiddetli ağrıya sebep olduğundan genellikle iyi tolere edilemeyen pelvik taban fizik tedavisi gibi diğer ağrıyı azaltıcı yöntemlere hastaları daha duyarlı hale getirebilir.
• Botoksun çok fazla ilaçlar ile etkileşimi olmadığından; oral ilaçlar, hormonlar ve cerrahi ile kombine edilerek kullanılabilir.
• Botoks pelvik ağrıyı kas spazmını azaltarak tedavi etmektedir ve muhtemelen nosisepsiyon üzerine direk etkileri bulunmaktadır.   

Araştırmanın Kısıtlılıkları    

• Araştırmacılar 100 ünitelik dozu seçmişlerdir, ancak endometriozis hastalarında pelvik ağrıyı tedavi etmede en uygun doz henüz bilinmemektedir.
• Enjeksiyonlar kör veya plasebo kontrollü olmadığından plasebo cevabı değerlendirilememektedir.
• Mevcut çalışma küçük bir örneklem büyüklüğüne sahipti ve yalnızca pelvik tabandaki üç kas çiftine odaklandı, ancak diğer kaslar ya da viseral (iç) organlar da ağrı kaynağı olabilir. 

Özet

Özellikle endometriozisli kadınlara yönelik kronik pelvik ağrıyı tedavi etmede Botulinum toksini (Botox) ilk kez Tandon ve arkadaşları tarafından (Bethesda, Maryland, ABD’den) çalışılmıştır. Makaleleri yakın zamanda “Regional Anesthesia & Pain Medicine” adlı dergide yayınlandı.Bu kavram-kanıtlı vaka serisinde, cerrahi olarak endometriozis tanısı alan, optimal cerrahi ve hormonal tedavilere rağmen kronik pelvik ağrısı devam eden ve pelvik taban kas spazmı olan 13 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar ABD’de ulusal olarak Temmuz 2014 ile Haziran 2018 arasında basındaki makaleler, sosyal medya, kulaktan kulağa, online klinik çalışma yazıları ve NIH hasta toplama ofisi aracılığıyla toplandı.Araştırmacılar transvajinal olarak 100 ünite Botulinum toksinini hastaların pelvik taban kas spazmı olan alanlara elektromiyografi kılavuzluğunda enjekte etti. Enjeksiyondan sonra 1 yıla kadar olan sürede periyodik muayenelerde ağrı şiddeti, kas spazmı, kısıtlılık durumu ve ağrı kesici ilaç kullanımındaki değişiklikleri değerlendirdiler.Hastalar çeşitli ırklardan oluşmaktaydı, iyi eğitim düzeyine sahip ve medyan (orta) yaşları 29’du (min 21-maks 50). Medyan olarak 7 yıllık uzun süreli kronik pelvik ağrı bildirmişlerdir. Pelvik taban kas spazmı, hastalarda pelvik ağrının önemli bir odağı olarak bulundu ve palpasyonla (dokunmayla) ağrı oluşması ile gösterildi. Enjeksiyon sonrası 4-8 haftada, tüm hastalarda pelvik taban kas spazmı ya azalmıştı ya da yoktu. 11 hasta enjeksiyon sonrası ağrılarının ağrı kesici ilaçlarını azaltmaya yetecek kadar yok/hafif olarak değerlendirmiştir. Çoğu kadında kısıtlılık, enjeksiyon öncesiyle karşılaştırıldığında en az orta derecede azalmıştır. Rahatlama 1 yıla kadar izlenen hastaların % 70’inde 5 ile 11 ay sürmüştür. Botoks’a cevap genellikle daha uzun sürmüştür (6 aydan uzun süreli bir rahatlama sağladı). Hastaların hiçbiri idrar retansiyonu veya inkontinans bildirmedi.Botoks, diğer ağrı yönetimi yöntemleriyle güvenli bir şekilde kombine edilebildiğinden diğer yaklaşımlara göre avantajı vardır. Botoksun çok fazla ilaçlar ile etkileşimi olmadığından; oral ilaçlar, hormonlar ve cerrahi ile kombine edilerek kullanılabilir.Mevcut çalışmanın bulguları, pelvik taban spazmının endometriozisle ilişkili pelvik ağrının önemli bir bileşeni olabileceğini ve Botoks enjeksiyonunun ağrıyı ve ilişkili kısıtlılığı önemli ölçüde azaltabileceğini göstermiştir. Bu girişim, opioid kullanımını azaltmak için bir fırsat sağlayabilir ve daha sonra kişiselleştirilmiş bir tedaviyi mümkün kılarak kronik ağrı bakım yöntemine dahil edilebilir. 

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Evre IV endometriozis ve cul de sac tutulumu olan hastalar cerrahinin zorluğu ve ek işlemler yapılması gerekliliği nedeniyle minimal invaziv (girişimsel) cerrahide tecrübeli cerrahlar tarafından yönetilmelidir.

Anahtar noktalar

Önemli notlar:

• Laparoskopik histerektomi (kapalı rahim alınması ameliyatı) sırasında cul de sac tutulumu olan ve olmayan evre 4 endometriozis ile evre1’den evre 3’e kadar tüm evreler birçok açıdan farklıdır.

Önemi:

• Cul de sac tutulumu olan evre 4 endometriozis hastaları total laparoskopik histerektomi veya supraservikal histerektomi (rahim ağzının bırakıldığı, rahimin bir kısmının alındığı ameliyat türü) yerine modifiye laparoskopik histerektomi ve bazı ek işlemler gerektirmektedir.

 Ne yapıldı?

• Bu retrospektif (geriye dönük) kohort (topluluk) çalışması Kasım 2012 ve Ağustos 2016 tarihleri arasında Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi Magee Kadın Hastalıkları Hastanesi’nde yapılmıştır.
• Pelvik (kasık) ağrı, anormal vajinal kanama, myomlar, endometriozis nedeni ile histerektomi yapılan ve ameliyat sırasında endometriozis tanısı alan kadınlar çalışmaya dahil edilmiştir.
• Histerektomi tecrübeli cerrahlar tarafından üç farklı şekilde yapılmıştır: total laparoskopik histerektomi (rahim alınması ameliyatı), modifiye laparoskopik radikal histerektomi (rahimin ve bağlarının geniş şekilde çıkarıldığı rahim alınması ameliyatı) ve supraservikal histerektomi (uterin arter (rahime giden ana damar) internal servikal os ( rahim ağzının iç açıklığı) hizasında bağlandığı rahim alınması ameliyatı).
• Çalışma retrospektif olduğundan evreler ameliyat notlarında belirtilenlere dayalı olarak puanlama sistemiyle yapılmıştır.
• Yapılan ek işlemler (örneğin salpenjektomi (tüp alınması) ureterolizis (idrar yollarının ayırılması), enterolizis (barsakların ayırılması), sistoskopi (mesane içine kamera ile girilmesi), ureteral stent uygulanması (idrar yoluna stent uygulanması), proktoskopi (kalın barsağa  kamera ile girilmesi),  barsağa dikiş koyulması, anterior rezeksiyon ve anastomoz (kalın barsağın ön kısmının çıkarılması gibi) ile hastaların demografik ve klinik özellikleri değerlendirilmiştir.
• Evre 4 endometriozisi olan ve evre 1’den 3’e kadar endometriozisi olan hastalar karşılaştırılmıştır. İkinci olarak ise cul de sac tutulumu olan ve olmayan evre 4 endometriozis olan hastalar alt grupta değerlendirilmiştir.

Anahtar Sonuçlar:

• 1069 kadına laparoskopik histerektomi yapılmıştır. Toplamda 333 hastaya endometriozis tanısı konmuş bunlardan 237’sine(%71) evre 1-3 arası, 96’sına (%29) evre 4 tanısı konmuştur ve bu hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
• Evre 4 endometriozis tanısı alan 55 (%57) hastada cul de sac tutulumu saptanmş, 41 (%43) hastada ise tutulum izlenmemiştir.
• İlk analize göre hastalar arasında anksiyete (endişe) sahibi olma, preoperatif (ameliyattan önce) tanı almış olma, laparoskopik histerektomi tipi, ameliyat süresi, ek operasyon gerekliliği ve kan kaybına göre yapılan gruplamada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır:
  • Evre 4 endometriozis tanısı almış hastalarda anksiyete daha çok görülmüştür ve bu hastalara sıklıkla laparoskopik modifiye radikal histerektomi yapılmştır.
  • Ameliyat süresi ve belirlenmiş kan kaybı bu hastalarda daha fazladır. Ek işlemlere daha sık ihtiyaç duyulmuştur.
• İkinci analizde hastalar preoperatif tanı, laparoskopik histerektomi tipi, ameliyat süresi, ek işlem gerekliliği ve kan kaybı açısından gruplandığında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur:
  • Cul de sac tutulumu olan endometriozis hastalarında laparoskopik modifiye radikal histerektomi daha fazla yapılmıştır.
  • Bu hastalarda ameliyat süreleri daha uzun ve tespit edilen kan kaybı daha fazladır.
• Ameliyat sonrası acil birime veya hastaneye başvuru ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktur.

Çalışmanın kısıtlılıkları:

• İstatistiksel anlamlılık çoklu testler için ayarlanmamıştır.
• Sonuçlar endometriozis tanısı almış tüm kadınlar için genelleştirilemez, çünkü ameliyatlar yüksek derecede tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmıştır.
• Çalışma retrospektif olarak tasarlandığından Hasta seçimindeki yanılmanın yanında, bilgilerin hatırlanması konusunda da yanılma olabilir.
• Hastalar Amerikan Üreme Tıbbı Cemiyeti (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) kriterlerine göre henüz standardize edilmemiş bir puanlama yöntemine göre sınıflandırılmıştır. Buna rağmen ameliyat notlarında hastalığın tutulum derinliğinden bahsedilmemiştir.

Özet

Endometriozis endometriyal glandüler (bez) ve stromal (yapısal) hücrelerin uterin kavite (rahim içi boşluk) dışında bulunması olarak tanımlanan bir hastalıktır. Üreme çağındaki kadınların %10-15’inde görülmektedir. Hastalar  pelvik ağrı ve infertilite (kısırlık) gibi gürülen en sık bulgular nedeni ile tedavi talep etmektedir. Endometriozis hastalığının yönetiminde medikal tedavi (ilaç tedavisi) ve cerrahi tedavi yöntemlerinden yararlanılabilmektedir.

Ağrının tamamen iyileşmesini isteyen hastalarda histerektomi yapılabilir. Yeni teknik gelişmeler sayesinde bu kadınlarda minimal invazif yöntemler tercih edilmektedir. Hastalığın tekrarlamasının önüne geçmek için tüm endometriotik odaklar ameliyat sırasında çıkarılmalıdır. Fakat endometriozis evresi ilerledikçe hastalığın tekrarlama riski artmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nden bir grup bilim insanı “The Journal of Minimally Invasive Gynecology” dergisinde “Comparison of Laparoscopic Hysterectomy in Patients with Endometriosis with and without an Obliterated Cul-de-sac” (Cul de sac tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastalarında laparoskopik histerektominin karşılaştırılması) adlı bir çalışma yayınlamıştır.

Yazarlar cul de sac tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastalarında intraoperatif (ameliyat esnasındaki) ve postoperatif (ameliyattan sonraki dönemde) farklılıkları değerlendirmiştir. Ayrıca hastaları demografik ve klinik özelliklerine ve ASRM evrelerine göre karşılaştırmıştır.

Üç çeşit histerektomiden bahsedilmiştir: Total laparoskopik histerektomi (uterus ve serviksin uterin arterin internal servikal os hizasından bağlanarak tamamen çıkarılması), laparoskopik modifiye radikal histerektomi (uterus ve serviksin uterin arteri internal iliak arterden çıktığı yerde bağlayarak çıkarılması) ve supraservikal histerektomi (uterusun serviks yerinde bırakılarak çıkarılması; uterin arterin internal servikal os hizasından bağlanması).

Bulgular, cul de sac tutulumu olan evre 4 endometriozis hastalarının intraoperatif bulgularının ve ameliyat sonuçlarının cul de sac tutulumu olmayan evre 4 endometriozis hastalarına veya evre 1-3 endometriozis  hastalarına göre daha kötü olduğu yönündedir. Kan kaybı ve ameliyat süreleri bu hastalarda daha fazladır. Lapaoskopik modifiye radikal histerektomi ve salpenjektomi, ureterolizis, enterolizis, sistoskopi, ureteral stent uygulanması, proktoskopi, barsağa dikiş koyulması, anterior rezeksiyon ve anastomoz gibi ek işlemler bu hastalarda daha fazla uygulanmaktadır.

Ayrıca yazarlar intraoperatif dönemde cul de sac tutulumu saptanan hastaların minimal invaziv jinekolojik cerrahi uzmanlarına yönderilmesini önermiştir. Bu ameliyatların doğası gereği yapılmasının çok zor olduğunu ve bu ameliyatların güvenle, morbiditeyi azaltacak şeklide uygulanabilmesi için rutin eğitimlere ek eğitim gerektirdiğini eklemişlerdir.

Kaynak Site: edonews.com
Çeviren: Dr. Aslıhan Dericioğlu

Endometriozisin laparoskopik (kapalı ameliyat) tedavisi ve majör (büyük) komplikasyonların belirleyicileri: retrospektif (geriye dönük) kohort çalışma

İleri derecede endometriozisi olan kadınların laparoskopi sonrasında komplikasyon riskinin arttığı düşünülmektedir, peki bu gerçekten öyle mi?

Anahtar Noktalar

Vurgu:

• Hastalığın şiddetinden ziyade işlemlerin türü ve toplam sayısı, endometriozis tedavisinde laparoskopik cerrahi sonrası komplikasyon riski için belirleyici olabilir.

Önemi:

• Komplikasyon riskini hangi faktörlerin arttırdığını bilmek cerrahiyi daha iyi planlamaya ve operasyon hakkında hastaları bilgilendirmeye yardımcı olabilir.

Ne yapıldı?

• Araştırmacılar 2009 ile 2016 yılları arasında Boston’da Brigham ve Kadın Hastanesi’nde endometriozis cerrahisi geçiren 397 kadını içeren retrospektif çalışma yaptılar.

Anahtar sonuçlar:

• 398 kadından 18’i (%4.5) endometriozis cerrahisini takiben 2 ay içinde majör komplikasyon geçirdi.
• Cerrahi öncesi hasta özellikleri ve görüntüleme bulguları, komplikasyonu olanlar ve komplikasyonu olmayanlarda benzerdi.
• Komplikasyon yaşayan kadınların %89’u ile komplikasyon yaşamayan kadınların %52.5’ine adezyolizis (yapışıklıkların açılması) yapılmıştı.
• Komplikasyon yaşayan kadınların %61’ine ve komplikasyon yaşamayanların %28.8’ine üreterolizis uygulanmıştı.
• Yapılan işlem sayısı, komplikasyon yaşayan kadınlarda ortalama 4’ten fazla iken komplikasyon yaşamayanlarda 3.2 idi.

Kısıtlılıklar

• Retrospektif bir çalışmadır ve cerrah bildiriminde hastalığın evresi, doku penetrasyonu (nüfuz etme) ve organ tutulumunda tutarsızlıklar mevcuttu.
• Bazı hasta veya işlem özellikleri hasta kayıtlarından elde edilen verilerde bulunmuyor olabilir.
• Bu çalışmada incelenen kadınlarda cerraha bildirilmeyen komplikasyonlar olmuş olabilir.
• Çalışma, hasta ve işlem özellikleri ile komplikasyon oluşması arasındaki ilişkiyi bulmayı zorlaştırabilen farklı hasta grupları, işlemler ve komplikasyonları içerir.
• Çalışmaya alınan kadınların bazılarında aslında endometriozis olmayabilir ve bu hastalığa bağlı riskin daha az saptanmasına neden olabilir.
• Bu çalışmada majör komplikasyonlar genel olarak tanımlanmıştır, bu yaklaşım ile anlaşılamayan bazı komplikasyonların aslında kendine özgü belirleyicileri olabilir.
• Bulgular küçük bir cerrah grubunun opere ettiği hastalara dayanmaktadır ve bu bulguları endometriozis cerrahisi geçiren tüm hastalara genellemek mümkün olmayabilir.

·        Bu çalışmada incelenen kadınların yalnızca küçük bir yüzdesinde cerrahiyi takiben komplikasyon oluşmuştur ve bu bulguların istatistiksel gücünü sınırlamaktadır.·        Benzer olarak, bazı işlemler yalnızca az sayıda hastaya uygulanmıştır ve bu komplikasyon oranındaki bir farkın tespit edilmesini olanaksız kılmaktadır.

Özet

Endometriozisin şiddeti laparoskopi sonrası komplikasyon riskini ön göremez. Bunun yerine, cerrahi işlemin kendisinin zorluğu komplikasyon riskini arttırabilir. “Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica” dergisinde yayınlanan bir çalışmaya dayanmaktadır.

Endometriozisli kadınlarda cerrahi sonrası komplikasyon riskini etkileyen faktörleri belirlemek önemlidir çünkü operasyonun daha iyi planlanmasına ve aynı zamanda operasyon hakkında hastaların bilgilendirilmesine yardımcı olabilir.

Herhangi bir hasta veya işlem özelliğinin endometriozis cerrahisi sonrası majör komplikasyonları öngörüp öngöremeyeceğini belirlemek için Dr. Jon Einarsson liderliğinde Massachusetts Boston’da Brigham ve Kadın Hastanesi’nde bir araştırmacı ekibi 2009 ile 2016 yılları arasında endometriozis şüphesiyle laparoskopik olarak tedavi edilen kadınlarda retropektif bir çalışma yaptılar. Operasyon sırasında veya sonrasında majör komplikasyonu olan kadınlar ile komplikasyonu olmayanların özelliklerini karşılaştırdılar.

Çalışmanın kapsadığı 7 yıl boyunca toplam 397 hastaya laparoskopi yapıldı. Yüzeyel endometriozisin eksizyonunu (kesilip çıkarılması), derin infiltran endometriozisin eksizyonunu, endometriozisin fulgurasyonunu (endometrial lezyonların yok edilmesinde elektrik akımından gelen ısının kullanılması), histerektomiyi (uterusun (rahim) çıkarılması), overyan kistektomiyi (over kistlerinin çıkarılması), salpenjektomiyi (fallop tüplerinin veya overleri (yumurtalıkları) uterusa (rahim) bağlayan tüplerin çıkarılması), ooforektomiyi (overlerin (yumurtalıkların) çıkarılması) ve bağırsak rezeksiyonunu (kesilip çıkarılması) içermektedir.

Kadınlar operasyon sonrası 2 ay boyunca izleme alındılar. Bu süre zarfında 18 kadında operasyonla ilişkili majör komplikasyon gelişti.

Komplikasyon geçiren ve komplikasyon geçirmeyen kadınlar arasında cerrahi öncesinde hasta özellikleri ve görüntüleme bulgularında majör farklılıklar yoktu.

Adezyonları çıkarmak veya ayırmak için gerçekleştirilen bir cerrahi olan adezyolizis yapılan veya üreterin dış basıdan serbestlenerek açığa çıkarıldığı girişim olan üreterolizis yapılan kadınlarda bu işlemleri geçirmeyenlere göre komplikasyon gelişme olasılığı daha fazladır.

Daha çok sayıda işlem geçiren kadınlarda cerrahi ile ilişkili komplikasyon görülme olasılığı daha fazladır.

Yazarlar, hastalığın şiddetinin değil yapılan işlemlerin türü ve işlemlerin toplam sayısının endometriozis cerrahisi ile ilişkili komplikasyonların riskini öngörme olasılığının daha yüksek oranda ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN