Klinik Haberler

Endometriozisli kadınlarda kronik pelvik ağrı için opioid dışı bir prosedür

ANAHTAR NOKTALAR

Öne Çıkan Noktalar:

• Pelvik taban kasları için tetik noktası enjeksiyonları ve periferik sinirlerin hidrodiseksiyonunu endometriozis ile ilişkili kronik pelvik ağrının tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Önemi:

• Endometriozisli kadınlar için az sayıda tedavi seçeneği olduğu göz önüne alındığında, minimal invaziv yaklaşım birçok kadına fayda sağlayabilir.

Ne yapıldı:

• Araştırmacılar kronik pelvik ağrının azaltmada pelvik taban kasları için tetik noktası enjeksiyonları ve periferik sinir hidrodiseksiyonunu potansiyel yararını değerlendirmek için endometriozisli 16 kadında retrospektif longitudinal bir çalışma yürüttüler

Anahtar sonuçlar:

• Katılımcıların ortalama VAS (Visual Analogue Scale-Görsel Analog Ölçeği) skoru tedavi sonrası 6’dan 2.9’a geriledi.
• Ortalama FPPS (Functional Pelvic Pain Scale-Fonksiyonel Pelvik Ağrı Ölçeği) skoru da tedavi sonrası 14.4’ten 9.1’e geriledi.
• İyileşme istatistiki olarak FPPS’in cinsel ilişki, uyku ve çalışma alanlarında anlamlı bulundu.
• Tedavi sonrası skorda ortalama değişim cinsel ilişki kategorisinde 1.3, uyku kategorisinde 1.2, çalışma kategorisinde 0.9 olarak bulundu.

Kısıtlamalar:

• Çalışma sadece 16 kadını baz almakta ve bu kadınların tedavi sonrası takibi sadece üç ay yapıldı.
• Çalışmanın bir kontrol grubu yok.
• Birden fazla tedavi birlikte kullanıldığı için, her birinin etkisini doğru bir şekilde belirlemek zorlaştı.
• Hastalara çalışma sırasında mevcut ilaçlarına devam etmeleri tavsiye edildiği için sonuçlar üzerinde bir etkisi olabilir.

ÖZET

PM&R Dergisi’nde yayınlanan bir araştırmaya göre, yeni bir yaklaşım endometriozis ile ilişkili ağrıyı hafifletmede etkili olabilir. Yeni teknik, yazarlara göre özellikle “cinsel ilişki, çalışma ve uyku ile ilgili olarak genel pelvik fonksiyonu” da geliştirebilir.

Bu yeni yöntem, pelvik taban kasları için tetik noktası enjeksiyonları ve periferik sinirlerin hidrodiseksiyonunu içermektedir.

Tetik nokta enjeksiyonu genellikle fibromiyalji ve baş ağrısı gibi kas ağrısı tedavilerinde kullanılmaktadır. Ağrıyı hafifletmek için tetik noktalarına az miktarda anestetik ve steroid ilaçlar enjekte edilmektedir. Bu süreç aynı zamanda kronik pelvik ağrı ile ilişkili miyofasyal ağrı durumlarını tedavi etmek için de kullanılmıştır.

Periferik sinir hidrodiseksiyonu, ağrıyı azaltmak için periferik siniri çevreleyen dokudan ayıran anestetik veya salin gibi bir çözelti kullanmayı içermektedir.

Endometriozis ile ilişkili pelvik ağrıyı azaltmada bu iki tedavi etkinliğini belirlemek için, NYU Langone Health’te Dr. Allyson Shrikhande liderliğindeki araştırma ekibi, , biyopsi ile onaylanmış endometriozisi olan 16 kadına altı hafta boyunca haftalık ultrason-rehberliğinde pelvik kaslar için tetik nokta enjeksiyonları ve periferik sinir hidrodiseksiyonu yapılan retropsektif longitudinal bir çalışma yapmıştır.

Tüm kadınlarda pelvik ağrı şiddeti, VAS (Visual Analogue Scale-Görsel Analog Ölçeği) ve FPPS (Functional Pelvic Pain Scale-Fonksiyonel Pelvik Ağrı Ölçeği) kullanılarak tedavi öncesi ve sonrası değerlendirilmiştir.

VAS ağrı şiddetini karakterize etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Katılımcılardan ağrı seviyelerini yatay bir çizgide işaretlemeleri istenmektedir; “hiç ağrı yok” (en sol – 0) ve “hayal edilebilecek en kötü ağrı” (en sağ – 10).

Fonksiyonel Pelvik Ağrı Ölçeği’nde katılımcılardan mesane, bağırsak, cinsel ilişki, yürüme, koşma, kaldırma, çalışma ve uyku dahil olmak üzere farklı pelvik fonksiyonları “ağrısız normal fonksiyon” dan (0 puan) “ağrı nedeniyle işlev göremez” e (4 puan) derecelendirmeleri istenmektedir.

Bu çalışmada, tedavi öncesi 16 kadının ortalama VAS skoru 6 olarak değerelendirilmişti. Bu, tedaviden sonra 2.9’a düşmüştür. Tedavi sonrası ortalama toplam FPPS skoru da 14.4’ten 9.1’e düşmüştür. FPPS puanlarındaki iyileşme, cinsel ilişki, uyku ve çalışma kategorilerinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Araştırma Kaynağı: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31587480

ANAHTAR NOKTALAR

Vurgulama:

Endometriozis yüksek oranda östrojene bağımlıdır. Yıllar süren araştırmalara rağmen,

endometriozis patogenezinde mevcut östrojen reseptörlerinin (ER) anlaşılması hala daha fazla araştırma gerektirir.

Önemi:

Östrojen reseptörlerinin endometriozisdeki rollerinin daha iyi anlaşılması, doğrudan endometriozis patogeneziyle ilişkili gelecekteki hedeflenebilir tedavileri sağlayabilir.

Yapılanlar:

Bu, endometriozis ve ER (Östrojen reseptör)’ler arasındaki ilişkilerin mevcut anlayışına genel bir bakış sunan bir derleme makalesidir.

ER’lerin modülasyonuna dayanan tedavi stratejilerindeki son gelişmeler özetlenmiştir.

Sonuçlar:

Endometriozis östrojene bağımlıdır.

Yüksek ve düzensiz östrojen üretimi endometriozisin önemli bir özelliğidir.

ER seviyeleri hem normal sağlıklı endometriyum hem de tüm ektopik / eutopik endometriyal lezyonlarda değişmiştir.

Endometriotik dokulardaki stromal hücreler, endometriozisi olmayan hastalardaki endometriyumun stromal hücrelerine kıyasla oldukça yüksek ERβ ve düşük ERa seviyeleri ifade eder.

Endometrioziste ER’lerle ilgili çok sayıda çalışma vardır; bununla birlikte, endometriozis patogenezinde ERa ve ER β’nin rollerinin anlaşılması hala eksiktir.

ÖZET

Endometriozisin steroid hormon metabolizması ve yolakları ile yakından ilişkili olduğu iyi bilinmektedir. Estradiol, inflamasyon ve ağrı ile ilişkili semptomların endometriotik doku ile birlikte büyümesini ve ilerlemesine neden olur.

Endometrioziste aşırı östradiol esas olarak endometriotik doku tarafından lokal olarak üretilir. Bunun nedeni, aromataz (CYP19A1) ve steroidojenik akut düzenleyici protein (StAR) dahil olmak üzere endometriotik dokuda östrojen biyosentezi için kritik enzimlerin daha yüksek ekspresyonudur. Endometriozisden farklı olarak, normal endometriyum

bu enzimleri içermediğinden östrojeni sentezleyebilme yeteneğine sahip değildir. Lokal östrojen birikimi, hücre zarındaki östrojen reseptörlerini (ER’ler) bağlayarak ve aktive ederek endometriotik lezyonların büyümesini desteklemek için hareket eder.

Sırasıyla östrojen reseptörü 1 (ESR1) ve 2 (ESR2) genleri tarafından kodlanan ERa ve ERβ olmak üzere iki ER tipi vardır. Bu reseptörler, hücre çekirdeği ve farklı genlerin aktivitesini düzenler, böylece biyolojik fonksiyonları birçok yönden düzenler.

Chantalat ve Valera ve ark.’nın bu derleme makalesi (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32316608/). Université de Toulouse, Fransa, endometriozisin ilerlemesinde ER’lerin etki mekanizmalarının mevcut çalışmasının anlaşılmasını sağlamayı amaçlamaktadır ve östrojen hakkındaki bilgilere dayanarak geliştirilen yeni terapötik stratejileri tartışmaktadır. Makale yakın zamanda ” International Journal of Molecular Sciences (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7215544/#!po=54.4118)” da yayınlandı.

Fare modellerinde ve endometrioma olan kadınlardan izole edilen hücrelerde yapılan birçok çalışma, her ER alt tipinin endometriozisin başlaması ve ilerlemesine katkısını bildirmiştir. Bu veriler birlikte, ERa ve ERβ’nin ektopik lezyonlarda endometriyal hücre proliferasyonunu ve doku invazyonunu desteklemek için çeşitli yollarda rol aldığı gösterilmektedir. Her iki ER alt tipi de dahil olmakla birlikte, son veriler ERβ’nin merkezi rolüne işaret ediyor gibi görünmektedir. Spesifik olarak, endometriyozisdeki aşırı östradiol ERβ sinyallemesini destekler, bu da endometriotik doku sağ kalımına ve inflamasyonuna yol açar. ERβ ayrıca estradiol ile ilgili olmayan mekanizmalar yoluyla hasara neden olabilir.

Endometriozis patolojisindeki östrojenin önemli rolü nedeniyle, şu anda yumurtalık estradiol üretimini inhibe eden endometriozis için mevcut tedavilere ek olarak östrojen ve ER’leri kullanan diğer terapötik stratejileri inceleyen kontraseptif steroidler, GnRH agonistleri, progestinler veya aromataz inhibitörleri gibi bir dizi ilaç vardır. Gelişmekte olan bu yeni tedaviler arasında, östradiol antagonistleri olarak işlev gören ER seçici bileşikler ve tümör nekroz faktörü (TNF) eylemini hedefleyen moleküller, örn. ER1’in aşırı ekspresyonu ile TNFa aracılı apoptozun inhibisyonu arasında kurulan bağlantı.

Gelişmekte olan bu yeni tedaviler arasında, östradiol antagonistleri olarak hareket eden ER seçici bileşikler ve tümör nekroz faktörü (TNF) eylemini hedefleyen moleküller, örneğin

ERβ’nin aşırı ekspresyonu ile TNFa aracılı apoptozun inhibisyonu arasında kurulan bağlantıdan dolayı rekombinant TNF reseptörü tip-1 sayılabilir.

Ayrıca östrojen, ERβ yoluyla inflamasyona aracılık etmek için siklooksijenaz 2 (COX2) fonksiyonunu indükler. COX2 işlevlerini bozma çabaları arasında seçici ve

endometrioziste pelvik ağrıyı azalttığı gösterilen seçici olmayan inhibitörler, seçici ERp ligandı (kloroindazol) ve ERa antagonisti (oksabisiklohepten sülfonat) gibi diğer ER ligandları da araştırılmaktadır. Raloksifen gibi seçici östrojen reseptörü modülatörleri (SERM’ler) ER’lere bağlanan diğer sentetik moleküllerdir. Bu yeni ligandların bazıları endometriotik hücrelerde anti-östrojenik ve anti-enflamatuar aktiviteler göstermektedir. Bununla birlikte, yapılan çalışmaların klinik öncesi olduğu ve etkinliklerinin gerektiğinde daha fazla klinik test gerektirdiğine dikkat edilmelidir.

Özetle, onlarca yıl yapılan araştırmalar, endometriozis patogenezinde östrojen ve ER’lerin önemli olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, ER’lerin endometrioziste spesifik etki mekanizması ile ilgili hala birçok cevaplanmmamış soru vardır. Örneğin, endometriyozisin kronik bir enflamatuar hastalık olduğu iyi bilinmesine rağmen, ERa ve ERβ’nin enflamatuar yanıta aracılık etmekteki rolleri belirsizdir. Bu nedenle, endometrioziste ERα ve ERβ’nin tam olarak anlaşılması hala eksiktir.

ER mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasının hem endokrin hem de enflamatuar yolları hedefleyen daha iyi tedaviler sağlayacağı umulmaktadır.

Research Source: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32316608/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32316608/)

Her ne kadar opioidler endometriozis için önerilen bir tedavi olmasa da gittikçe daha fazla miktarda veri, endometriozis tanısından 1 yıl sonra opioidlerin oldukça sık reçete edildiğine işaret ediyor.

Anahtar Noktalar

Vurgu:

• Her ne kadar opioidler endometriozis için önerilen tedavi olmasa da gittikçe daha fazla miktarda veri, endometriozis tanısından 1 yıl sonra opioidlerin oldukça sık reçete edildiğine işaret ediyor.

Önemi:

• Endometriozis ile ilişkili opioid kullanımının daha yüksek hastalık yüküne ve komorbiditelere sahip, daha dikkatli klinik yönetim yaklaşımı gereken bir grup kadında karşılığı olabilir

Ne yapıldı ?

• Bu çalışma medikal sigorta taleplerini analiz ederek endometriozisli kadınlarda opioid kullanım prevelansı ve örüntüsünü belirliyor.
• Truven MarketScan veri tabanının 1 Ocak 2011 ve 31 Aralık 2016 tarihleri arasındaki retrospektif kohort analizini yansitmaktadir.
• Truven veri tabını ABD’deki 50 farklı eyaletten 115 milyon bireyin klinik, servis ve reçete taleplerini içeriyor.
• Tanı aldıktan sonraki 12 ay içinde opioid reçetesi alan kadınlar endometriozis ağrısı için opioid kullanıyor olarak değerlendirildi.

Sonuçlar:

• Veri tabanından 58,472 tanımlanan endometriozisli kadın bunlardan %61.7’sinin bir opioid reçetesi aldigi tespit edildi.
• Alinan reçetelerden %95’i sadece kısa-etkili epioidler iken, %4.1’i hem kısa etkili hem de uzatılmış-salınımlı/uzun-etkili opioidlerdi.
• Reçetelerden %0.6’sı sadece uzun-etkili opioidler içindi.
• Opioid reçetelendirilmesi jinekolojik kronik ağrı ve endometriozis-ilişkili tani alinmis olmasi iile ilişkiliydi.

Kısıtlılık:

• Sigorta talebi verilerinin tanı veya araştırma için olmayip sağlık hizmeti faturaları ve geri ödeme amaçları için kullanılan medikal kayıtlardan olusmasi endometriozis tanısının fazla veya eksik saptanmasina neden olmus olabilir.

Kısa özet

Endometriozis dismenore, disparoni, infertilite, kronik pelvik ağrı, karın ağrısı ve sakral veya bel ağrısı gibi birçok ağrılı semptomlara neden olabilen agrili bir hastalıktır. Endometriozis tanısı alan kadınların yarısından fazlası kronik pelvik ağrıdan yakinmaktadir.Yüksek düzeyde sağlık, toplumsal ve ekonomik yükü ile, endometriozis ile ilişkili ağrıyı etkili bir şekilde yönetebilen ilaçlar hala sınırlı sayıdadır.

Opioidlerin, gerçekten etkili bir tedavi oldukları gösterilmediği için endometriozis ağrısının tedavisi için klinik olarak önerilmemektedir. Bununla birlikte, yönetilemeyen ağrı için endometriozisli kadınlara opioidlerle reçete edilebilir. Opioid kullanimi, uyuşturucu bağımlılığı riski taşır. ABD’deki opioid krizinin durumu göz önüne alındığında, opioid kullanan endometriozis hastalarını karakterize etmek ve potansiyel sonuçları belirlemek önemlidir.

ABD, Michigan Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü’nden As-Sanie ve yardımcı araştırmacılar, opioid reçetesi olan endometriozis hastalarının özelliklerini ve sonraki opioid kullanım örüntülerini, sağlık hizmeti sigorta taleplerini geriye dönük olarak inceleyerek araştırdı. Çalışma sonuçları yakın zamanda “Minimal İnvaziv Jinekoloji Dergisi‘nde (The Journal of Minimally Invasive Gynecology) ” yayınlandı.

Analiz edilen veriler 1 Ocak 2011 ile 31 Aralık 2016 tarihleri arasında Truven MarketScan Ticari veri tabanından toplanmıştır. Bu veri tabanında 50 eyalette 115 milyondan fazla kişinin yatarak, ayakta tedavi ve reçete talepleri bulunmaktadır. Endometriozis için 1 yatarak ya da 2 ayaktan tedavi kodu olan kişilerin hastalığın tanısını aldığı adledildi. Çalışmada özellikle tanıdan sonraki 12 ay içinde bir opioid reçetesi dolduran ve endometriozis nedeniyle opioid kullanıcısı olarak kabul edilen kadınları araştırdı. Endometriozisi olan ve opioid reçete talebi olmayan kadınlar kullanıcı olmayanlar olarak kabul edildi.

Sonuçlar, bu dönemde veri tabanında endometriozisli 58.472 kadının olduğunu göstermiştir. Kadınların %60’tan fazlası endometriozis tanısı konulduktan sonraki ilk yıl bir opioid reçetesi doldurmuştur. Opioid reçete talebinde bulunan kadınlar, opioid reçetesi almayanlara kıyasla, özellikle jinekolojik ve diğer kronik ağrı, zihinsel sağlık bozuklukları ve madde kötüye kullanımı ile ilişkili daha fazla komorbiditeye sahipti. Opioid reçetelerinin çoğu kısa etkili opioidler içindir. Ek olarak, opioid kullanıcıları, opioid kullanmayan gruba kıyasla endometriozise bağlı ilaçların daha yüksek kullanımı ile de ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, endometriozisi olan ve tanının ilk 12 ayında ve opioid reçetesi alan kadınlar, daha fazla hastalık yükü olan bir alt grup grubu temsil edebilir.

Her ne kadar bu çalışmada taleplerin medikal kayıtlarla doğrulanmaması sebebiyle kısıtlansa da çalışma bulguları endometriozis hastalarının büyük bir kısmının tanı aldıktan sonraki 1 yıl içerisinde opioid reçetesi aldigini işaret etmektedir. Opioid kullanan endometriozisli kadınlar daha fazla hastalık yükü ve komorbidite deneyimleyebildikleri için daha dikkatli bir klinik yönetim yaklaşımına ihtiyaç duyarlar. Bu kadınlar ayrıca opioid ilişkili problemler açısından daha yüksek risk altında olabilir. Bu sebeplerle endometriozisli kadınlarda opioid reçetesinin faydalarının risklerine ağır basıp basmadığına dair ileri araştırmaların yapılması zorunludur.

Doğu / Güney Doğu Asyalılarda derin endometriozis ile başvurma riski diğer etnik gruplardan daha yüksek olabilir.

Yaş, BMI, geçirilmiş, cerrahi öyküsü ve hormon kullanımı gibi değişkenlerden bağımsız olarak tutulmustur.

Bu makalede, Doğu ve Güney Doğu Asya etnik kökenli kadınlarda orta-ileri evre endometriozis (III-IV) oranları önemli ölçüde artmıştır.

Ultrasonda endometrioma insidansı (4,1 kat fazla) ve ele gelen nodül insidansı Doğu / Güney Doğu Asya grubunda Kafkasya ve diğer etnik kökenlere göre daha yüksek(2,7 kat fazla) blundu.

İlginç bir şekilde, Doğu / Güney Doğu Asyalı kadınlar daha az ağrı ve daha iyi yaşam kalitesi bildirdiler.

Bu makalede, Doğu / Güney Doğu Asyalılar arasında diğer etnik gruplara kıyasla ileri evre endometriozis insidansı arasındaki fark ele alınmaktadır.

Toplamda, Kafkas (1214), Doğu veya Güney Doğu Asya (119) veya diğer (116) etnik kökenden olmak üzere 1594 kadın araştırmaya dahil edildi.

ÖZET:

Endometriozis, uterus dışında ektopik endometriyal dokunun varlığı ile tanımlanan kronik bir inflamatuar hastalıktır. Bu hastalığın çeşitli insan gruplarını nasıl etkilediğini anlamak, doktorlara ileri evre endometriozis riski yüksek olan popülasyonları değerlendirme ve teşhis etmede yardımcı olacaktır.

Kanada’daki British Columbia ve Alberta enstitüsünden Williams ve ark. tarafından yayınlanan Minimal İnvaziv Jinekoloji Dergisi’nde yayınlanan “Doğu / Güney Doğu Asya Etnisitesi ve Orta-Ciddi Endometriozis” başlıklı bu makale orta ve ileri evre endometriozis için etnik farklılıkları araştırmayı amaçlamaktadır.

Bu makale, elli yaşından küçük, menopozal olmayan, fizik muayene ve etnisite anketini dolduran pelvik ağrı ve / veya endometriozis ile başvuran kadınların verilerini araştıran prospektif bir çalışmadır. Karma etnik köken bildiren kadınlar çalışma dışı bırakıldı. Hasta bilgileri EPPIC aracılığıyla elde edildi; klinik geçmiş, sonuçlar, fizik muayene verileri, objektif cerrahi ve patoloji bulguları gibi bilgilerin sıralandığı ve analiz edildiği durumlarda; toplamda, 1594 kadın Kafkasya (1214), Doğu veya Güney Doğu Asya (119) veya diğer (116) etnik kökene sahip olanlar calişmaya dahil edildi.

Yaş, infertilite, VKİ (vücut kitle indeksi) ve geçirilmks cerrahi öyküsü ve tıbbi öyküyü hesaba kattıktan sonra, Doğu Güney Doğu Asyalıların, sevk öncesi evre III / IV endometriozis tanısına sahip olmalarının Kafkasyalılardan 8.3 kat daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca palpabl nodüle sahip olma olasılıklarının 2.7 kat, ultrasonda endometrioma görülme olasılıklarının 4.1 kat daha fazla olduğu bulundu. İlginç bir şekilde, çalışma Doğu / Güney Doğu Asyalı kadınların daha az ağrı ve daha iyi yaşam kalitesi bildirdikleri bulundu.

Bu sonuçların etyolojisi hala bilinmemektedir ve daha fazla ele alınması gerekmektedir. Muhtemel sebepleri, bu popülasyonun Kafkas kadınlarından daha az semptomatik olması , endometriozisin uygun tedavi almadan önce daha fazla ilerlemesi ve daha şiddetlenebilmesi olabilir. Doğu / Güney Doğu Asyalılar ve Kafkasyalılar arasındaki insidans farkı, ileri evre endometriozis ile ilişkili genetik polimorfizmlerden de kaynaklanabilir. Bu sonuçlar doktorların ve araştırmacıların değişen etnik kökenlere sahip hastalarda endometriozisin patogenezinde yer alan karmaşık sosyal, kalıtsal ve çevresel faktörleri daha iyi anlamalarına yardımcı olacaktır.

Çeviri: Seher Sarı

COVID-19 pozitifliği laparoskopik cerrahi için bir engel teşkil etmemektedir.

ANAHTAR NOKTALAR

Önemli Başlıklar:

• COVID-19 pozitif hastaların cerrahi müdehalesi esnasında sağlık çalışanlarının kontamine olma endişesi bulunmaktadır.
• Acil laparoskopiden kaçınmak için bir neden olmamakla birlikte, sağlık çalışanları yapılan son çalışmalara göre cerrahide dikkatli olmalılar ve COVID-19 pozitif hastalarda, cerrahinin getireceği olası riskler nedeniyle gerekli durumlarda laparoskopi yapılmalıdır. 

Çalışmanın Amacı:

• Olası kontaminasyon yollarını ve son yapılan çalışmalardaki veriler ışığında sağlık çalışanları için olası riskleri tanımlamak, COVID-19 pozitif hastalarda laparoskopik cerrahisi konusunda tecrübe kazanmak. 

Ne Yapıldı:

• Olası kontaminasyon endişelerini sorgulayacak beş soru ile mevcut tıp literatürü gözden geçirildi.
• Bu araştırma özel olarak COVID-19 için geçekleştirilmedi, genel olarak olası virus kontaminasyonları için yapıldı.  

Anahtar Sonuçlar:

• Tespit edilen 267 makale arasından 84 tanesi çalışma için değerlendirmeye alındı. Bu makaleler arasından 14 tanesi SARS-CoV-2 hakkında idi. Bu çalışmalarda entübasyon ve ekstübasyon prosedürleri için anlamlı derecede yüksek bulaş için kanıt olduğu belirtilmekteydi. 
• Bu prosedürler yüksek riskli aerosol ürünleri oluşmasına neden olmaktalar. 
• Cerrahi duman ve SARS-CoV-2 bulaşı ile ilgili herhangi bir makale bulunamadı ancak 25 makalede HPV, hepatit-B, polio ve rabies virüsleri  için cerrahide enfeksiyon ve kontaminasyon oluşturma riskine dair kanıt mevcuttu. 
• Laparoskopik cerrahi sonrası doku çıkarılması veya batın içi gazın boşaltılmasının olası risklerinin tartışıldığı bir makale tespit edilmedi. 
• Öneriler: 
1. Operasyon odasındaki yüksek basınç kapatılmalı veya düşük basınç oluşturulmalı ve eğer mümkünse COVID-19 pozitif acil hastaların cerrahisi için özel operasyon salonu oluşturulmalı.
2. Boşaltılan cerrahi dumanın operasyon odasında sebest dolaşmasına engel olunmalı ve aerosol partikülleri içeren, boşaltılan CO2 gazının filitrasyonu için aletler kullanılmalı. 
3. Doku ekstraksiyonunda mantıklı karar verilmeli, operasyon odası personeli ile birlikte kendimizi korumalıyız.
4. İlk olarak batın içerisindeki gaz boşaltılmalı ve aerosol yayılım riskini arttırmaktansa cerrahi insizyonu büyütmekten kaçınılmamalı. Gaz boşaltımı sırasında filitre kullanılmalı (Duman boşaltımı sırasında kullanılan aynı sistem kullanılabilinir)

ÖZET

Şu günlerdeki en önemli konu COVID-19 pandemisidir. Bu bağlamda sağlık çalışanlarını kontaminasyondan korumak önem teşkil etmektedir. Sınır tanımayan doktorların verisine göre tüm koruyucu önlemlere rağmen İtalya’daki COVID-19 pozitif olgularının yaklaşık % 8’ini sağlık çalışanlarının oluşturması bu grubun en yüksek riskli grup olduğunu ve grubun korunmasının önemini göstermektedir.

Amerikan merkezi hastalık kontrolüne göre COVID-19 pozitif hasta kaynaklı balgam, kan, dışkı ve solunum damlacığı ile temasta olan tüm sağlık çalışanlarının viral bulaş açısından riskleri nedeniyle kişisel koruyucu ekipman giyme gerekliliği doğmuştur. Entübasyon, ekstübasyon ve noninvaziv ventilasyon gibi damlacık oluşturan prosedürler ile damlacık maruziyeti, daha yüksek bulaş riski ile ilişkili gözükmektedir. Anestezistler, girişimsel radyologlar, obstetrisyenler ve kardiyothorasik cerrahlar laparoskopi kullanarak yapılan acil cerrahi müdehalelere devam etme ihtiyacı içindedirler, ancak COVID-19 pozitif hastaya yapılacak laparoskopik bir cerrahi müdehalenin riskleri iyi bilinmemektedir.

COVID-19 pozitif hastalarda laparoskopik cerrahinin güvenliği ile ilgili uluslararası katılımlı bir çalışma yakın zamanda JMIR-Public Health and Surveillance dergisinde, kontaminasyon yollarının gözden geçirmek, laparoskopideki viral enfeksiyon riski hakkındaki literatürü özetlemek ve COVID-19 pozitif hastalarda acil laparoskopik cerrahi için yol haritasını oluşturmak amacıyla yayınlanmıştır.

Literatürde tespit edilen 267 makale arasından 84 tanesi çalışma için değerlendirmeye alınmış ve bu makaleler arasından 14 tanesinin SARS-CoV-2 hakkında olduğu görülmüştür. Teorideki kontaminasyon yolları temelinde şu sorulara cevaplar aranmıştır: i)Kontaminasyon riskinde operasyon odası basıncının etkisi, ii)Entübasyon ve ekstübasyon esnasında ek risk varlığı iii)Laparoskopik cerrahi esnasında duman boşaltılmasının COVID-19 yayılım riskini artırıp arttırmadığı, iv) COVID-19 pozitif hastada doku ekstraksiyonun zararları, v)Batından gaz boşaltımı esnasında zaralı damlacıkların oluşup oluşmadığı.

Operasyon odasında ki yüksek basıncın kapatılması veya düşük basınç oluşturulması ve eğer mümkünse COVID-19 pozif acil hastaların cerrahisi için özel operasyon salonunun oluşturulması, boşaltılan cerrahi dumanın, operasyon odasında sebest dolaşmasının engellenmesi ve aerosol partikülleri içeren boşaltılan CO2 gazının filitrasyonu için gerekli aletlerin kullanılması, doku ekstraksiyonunda mantıklı karar verilmesi ve operasyon odası personeli ile birlikte kendimizin korunması, ilk olarak batın içerisindeki gazın boşaltılması ve aerosol yayılım riskini arttırmaktansa cerrahi insizyonu büyütmekten kaçınılmaması ve boşaltma sırasında filitre veya duman boşaltımı sırasında kullanılan aynı sistemin kullanılması çalışmalardan elde edilen önemli sonuçlardı.

Yazarlar makalelerinde ¨Acil laparoskopiden kaçınmak için bir neden olmamakla birlikte yapılan son çalışmalara göre dikkatli olunması gerektiğini ve COVID-19 pozitif hastalarda cerrahinin getireceği olası riskler nedeniyle gerekli durumlarda laparoskopinin yapılması gerektiğini, COVID-19 olgularının cerrahi sonuçları ve tecrübelerin raporlanması için dünya çapında çaba sarf edilmekte olduğunu ve ilgili bu raporlara globalsurg.org/covidsurg/ adresinden ulaşılabilineceğini¨ belirtmişlerdir.

Çeviren: Dr. Çağdaş ŞAHİN

Endometriozisin doğurganlık dönemi hastalığı olduğu inanışı, postmenopozal endometriozis konseptinin gelişimi ile değişime uğradı.

ANAHTAR NOKTALAR

Önemli Başlıklar:

• Postmenopozal endometriozis gelişiminde altta yatan nedenler hala bilinmemesine karşın, hastalığın bu yaş grubunda da görülebileceğini bilmek önemlidir.

Önemi:

• Endometriozis semptomlarından şüphelenilen postmenopozal bir kadın olgu endometriozis ve malign hastaların ayrımı açışından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

Ne yapıldı?

• Bu makale endometriozisin postmenopozal periyotta da görülebileceğini vurgulamak amacıyla yazılmıştır.
• Doğurganlık dönemi hastalığı olarak bilinen endometriozis için literatürde postmenopozal endometriozis hakkında kısıtlı bilgi bulunmaktadır.
• Bu makalede postmenopozal endometriozisin yönetimi, tanısı, prevelansı, kliniği ve patofizyolojisi hakkında verilere yer verilmiştir.
• Ayrıca postmenopozal dönemde endometriozisin malign transformasyon riski ve pelvis dışı yayılım durumu değerlendirilmiştir.

Anahtar Sonuçlar:

• Postmenopozal dönemde tespit edilen endometriozis insidansı %2-5 dir.

• Hastalık hormone replasman tedavisi veya tamoksifen kullanmış postmenopozal kadınlarda gelişebilir. Fakat kısıtlı literatür bilgisine rağmen postmenopozal endometriozis daha kompleks bir patofizyolojiye sahiptir.

• En fazla kabul gören östrojen eşik teorisidir: Bu teoriye göre yoğun östrojen endometriotik lezyonların gelişmesi veya aktive olmasına neden olmaktadır.

Postmenopozal dönemdeki ana östrojen kaynağı yağ dokusu ve cildi içeren periferik dokulardır.

Artmış östrojen için diğer bir kaynakta dış kullanımdır (Hormon replasman terapisi veya fitoöstrojenler).

• Semptomların dağılımı premenopozal veya postmenopozal kadınlar için benzerdir. Fakat postmenopozal dönemde malignite ve endometriozisin ayrımında özenli davranılmalıdır.

• Her ikisi içinde tanıdaki altın standart benzerdir: Cerrahi olarak lezyonun çıkarılması ve histopatolojik tanıdır.

• Endometriozis tanısında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip kabul görmüş bir biyomarker bulunmamaktadır.

• Postmenopozal endometriozisli hastalarda laparoskopik yaklaşım hem tanı hem de tedavi olanağı sağlamaktadır.

• Hormon replasman tedavisi, tibolon, tamoksifen veya aromataz inhibitörleri gibi tedavilerin kullanımları kontraendike olmayan kişilere önerilebilir.

• Postmenopozal endometriozisi olan kadınlar %2-3 oranında artmış over kanseri riskine sahiptirler.

• Eldeki sınırlı veriye dayanarak gastrointestinal sistem, üriner sistem gibi pelvis dışı endometriozis yayılımı, bu yaş grubunda son derece nadir görülmektedir.

ÖZET

Endometriozis, endometrial glandüler ve stromal dokunun uterin kavite dışında bir yerde localize olması olarak tanımlanan, östrojene bağımlılık gösteren ve genellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda tespit edilen bir hastalıktır. Fakat son veriler göstemiştirki bu hastalık premenopozal ve postmenopozal yaş grubundaki kadınlarda da görülebilmektedir.

Romen ve Fransız bilim adamları olan Secosan ve arkadaşları, Diagnostics Dergisinde ¨Menopozda Endometriozis-Tartışmalı Bir Hastalığa Yeni Bir Bakış¨ başlıklı makalelerini yayınlamışlardır. Yazarlar bu makale ile postmenopozal endometriozisin prevelansı, pathofizyolojisi, kliniği, tanı ve tedavi metodları, malign transformasyon riski ve pelvis dışı yayılım durumu gibi tüm yönlerini değerlendirmeyi amaçlamışlardır.

Postmenopozal endometrioziste altta yatan ana mekanizma östrojen eşik teorisidir; yani yoğun östrojenin endometriotik lezyon gelişimi veya aktivasyonu ile sonuçlandığı teorisidir. Postmenopozal dönemde yağ dokusu ve cildi içeren periferik doku kaynaklı ve hormone replasman tedavisi gibi dış kaynaklı iki östrojen kaynağı bulunmaktadır.

Pelvik ağrı, over kisti, bağırsak ve üriner sitem şikayetleri premenopozal dönemde görülen en yaygın bulgulardır. Fakat semptomların şiddeti ile klinik bulguların korale olmaması nedeniyle klinisyenler değerlendirmede dikkatli olmalıdırlar. Postmenopozal endometriozisi tespit etmede hastalardan alınacak anamnez, klinik değerlendirme ve fizik muayene klinisyene sınırlıda olsa yardımcı olacaktır.

Tanıda altın standart lezyonun çıkarılması ve histopatolojik tanıdır, fakat araştırmacılar non-invaziv yeni bir tanı metodu geliştirmek için de çalışmaktadırlar. Ümit vaat eden bazı non-invaziv biyomarkerlar tespit edilmiş olmasına rağmen, endometriozis tanısı için klinik pratikte kullanılabilecek yüsek sensitivite ve spesifiteye sahip bir biyomarker hala yoktur.

Postmenopozal endometriozis tanısında bazı görüntüleme yöntenleri kullanılabilinmektedir. Transvaginal ultrosonografi, radyasyona maruziyet olmaması, kolay ulaşılabilir olması, ucuz olması ve iyi tolere edilebilir olması gibi avantajları nedeniyle ilk basamaktaki görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve çift kontrast baryumlu enema gibi görüntüleme yöntemleri derin infiltratif endometriozis ve endometrioma tanılarında bilgi sağlamaktadır.

Yoğun araştırmalara rağmen endometriozisin optimal tedavisi hala netleşmemiştir. Tedaviye karar verme; hastanın klinik durumu, yaşı, semptomların yoğunluğu, hastalığın yaygınlığı ve lokalizasyonu, tıbbi ve cerrahi tedavi ile ilişkili komplikasyonların, yan etkilerin, maliyet ve eşlik eden yandaş patolojilerin varlığı gibi durumları göz önünde bulundurarak hasta merkezli olmalıdır. Hormon replasman tedavisi, tibolon, tamoksifen veya aromataz inhibitörleri gibi tedaviler, kullanımları kontraendike olmayan kişilere önerilebilir. Şüpheli endometriozis semptomları olan post menopozal kadınlar, bu olgularda artmış over kanser riski nedeniyle malignite açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidirler.

Yazarlar makalelerinde; göreceli olarak düşük insidansta olmasına rağmen nedeni açıklanmayan pelvik ağrısı olan postmenopozal hastalarda daha önceden endometriozis öyküsü tariflemiyor olsalar bile endometriozis varlığının akılda tutulması gerektiğini belirtmişlerdir.

Çeviren: Dr. Çağdaş Şahin

Endometriozsizde yeni bir tema: Demir aracılı hücre ölümüne direnç.

Önemli Noktalar

• Ferroptozis, demir aracılı ve hücre zarlarının rastgele fakat yaygın lipid peroksidasyonuna neden olan bir programlanmış hücre ölümüdür.
• Dengesiz demir homeostazının, lokalize aşırı demir yükü ve enflamasyon ile endometriotik lezyonların gelişiminde etkili olduğu ileri sürülmektedir.

Önemi

• Ferroptozis hücre ölüm mekanizmasının daha iyi anlaşılması, endometriozis patogenezi hakkındaki anlayışımızı geliştirebilir ve aynı zamanda tanı ve tedavi için farklı bakış açısı sağlayabilir.

Ne yapıldı?

• Demir aracılı hücre ölümü olan ferroptozis hakkında ve bu mekanizma ile endometriozis arasındaki muhtemel ilişkiyle ilgili kapsamlı bir derleme.

Veriler

• Hücrelerde yaygın bulunan demir, farklı oksidasyon durumları ile elektron kazanma veya kaybetme eğilimine sahiptir ve her hücreye çeşitli temel enzimatik reaksiyonlarda ve oksijen taşıyan proteinler olarak görev alır.
• Demir eksikliği uzun süredir üreme bozuklukları için iyi bilinen bir risk faktörü olmuştur, ancak tam tersi, aşırı demir yükü durumları da zararlıdır.
• Ferroptozise, hücre içi aşırı demir yükü aracılık eder.
• Ferroptozis mekanizmalarında düzensizlik, kanser, nörodejeneratif hastalıklar ve özellikle iskemi / perfüzyon hasarı gibi çeşitli hastalıklarda rol oynamıştır.Yazarlara göre, ötopik endometrium demir aracılı programlanmış hücre ölümüne, yani ferroptozise dirençlidir.
• Ayrıca, ferroptozise bağlı stres, endometriozis ve hiperkolesterolemi arasında bir bağlantı olabilir.

Özet

Endometrioziste, ötopik endometrium, demir aracılı programlanmış hücre ölümü, yani ferroptozis sürecine direnç gösterir. Ötopik endometrial hücreler ferroptozis ile programlanmış hücre ölümüne maruz kalmadıkları sürece, vücuttan atılması gereken hücreler hayatta kalacak ve retrograd menstrüasyonla periton ve karın boşluğuna implant edilecektir. Bu ektopik lezyonlardaki lokal kanama ve enflamasyon, adhezyon ve büyümeyi destekleyen demir ve serbest radikaller açısından zengin bir ortam sağlar. Endometriozisli hastalarda aşırı demir yükü, toplam vücut demir içeriğiyle yansıtılamaz çünkü periton boşluğuna lokalizedir.

Lokalize demir fazlalığı ve bunun neden olduğu enflamasyon, endometriotik odakların daha da ilerlemesine katkıda bulunur. Endometriotik odaklar, enerji ve hücre çoğalması açısından artan hücre içi demirden faydalanmalarına izin veren mekanizmalara sahiptir. Ayrıca, bir mevalonat kolesterol biyosentez yolağı yoluyla hareket eden ferroptozis ile hiperkolesterolemi arasında bir bağlantı vardır. Hiperkolesterolemili kadınlarda hiperaktif bir mevalonat yolu endometriotik dokular için koruyucu olabilir.

Yazarlar, “Ferroptozise dirençli moleküler ve hücresel mekanizmaların çözülmesi, sadece endometriozis ile ilgili bilgileri geliştirmekle kalmayacak, aynı zamanda tanı ve tedaviye farklı yaklaşımlar da sağlayabilecektir” şeklinde görüşlerini belirtmişlerdir.

“Journal of Clinical Medicine“ dergisinde yayınlanan bir çalışmanın da doğruladığı gibi, histeroskopi ve laparoskopik cerrahi etkin ve güvenilir tedavi edici yöntemlerdir. Bu yaklaşım cerrahiden sonraki uygun zamanda yapay döllenme ve in vitro fertilizasyon (IVF) gibi yardımlı üreme teknikleri ile kombine edildiğinde çok daha etkin hale gelir.

Çalışmanın sonucuna göre bu iki tekniğin kombinasyonu kadınların üreme performansını anlamlı derecede arttırıyor, ve onların iyilik halleriyle yaşam kalitelerini yükseltiyor.

Bu çalışma için Macaristan’dan Dr. Miklos Koppan önderliğinde bir araştırma grubu endometriozis ilişkili infertilitesi olan kadınların verilerini topladı. Tüm kadınlar histero-laparoskopik cerrahi geçirmiş ve cerrahiden önce en az bir fertilite tedavisi (yapay döllenme veya IVF) almıştı.

455 kadının tamamı çalışmayı tamamladı. Bunlardan 370 kadın (%81.3) cerrahi sonrası gebe kaldı, ve 327’si başarılı bir şekilde canlı doğum ile sonuçlandı. Gebeliklerin tamamının 146’sı (%39.5) spontan gebelik iken 14 tanesi yapay döllenme ile (%3.8) ve 210 tanesi de IVF (%56.8) ile oluşmuştur.

35 yaşında ve daha genç olan kadınlarda, 35 yaşından büyük olanlara kıyasla cerrahi sonrası gebelik şansı daha yüksek bulundu.

Araştırmacılar; yardımlı üreme tekniklerinden birinin doğru zamanda kullanımının cerrahi sonrası fertiliteyi 35 yaş ve daha genç hastalarda %91.3, 35 yaş üstünde ise %74.1 arttırdığını hesapladılar.

“Histero-laparoskopiyi fertilite çalışmalarında, açıklanamayan infertilitede ve endometriozis ilişkili infertilitede ideal bir araç olarak destekliyor ve öneriyoruz“ diye eklediler.

Kaynak: endonews.com
Çeviren: Dr. Hümeyra ÖZKAYA

Klinik çalışma endometriozis ilişkili ağrıda hormonal olmayan iki kimyasal kombinasyonun faydalı olduğunu bulmuştur

ÖZET

Loi ve meslektaşları İtalya Cagliari Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda klinik prospektif bir çalışma yürüttüler ve International Journal of Woman’s Health(Uluslararası Kadın Sağlığı) dergisinde yayınladılar.

Adezyon oluşumu ve / veya üreme süreci ile endometriozis etkileşimi, şiddetli kronik ağrı sonuçları ve tedavi gerektiren fonksiyonel yetersizliğe neden olabilir. Lezyonlardaki aktive mast hücreleri özellikle sinirlerin proksimalinde olan derin infiltratif endometriozis lezyonlarında doğrudan sinir yapılarına etki ederek ağrıya yol açmaktadır. Mast hücrelerinden salınan büyüme faktörleri ve sitokinler, çoğalmayı ve damarlanmayı indükleyerek ektopik endometrium dokusunun büyümesini ve yayılmasını destekliyor gibi görünmektedir.

Mevcut tedavi yöntemleri semptomları palyatif, non invaziv yöntemlerle çözmeyi hedeflemektedir. Palmitoiletanolamid(PEA), bağışıklık-inflamasyon gücreleri üzerinde görev alan yağ asidi etanolamid ailesindendir ve iltihabın iyileşmesinde yardımcı olur. Resveratrolün bir glikozidi olan Polydatin(PLD), iyi bilinen bir antioksidan ve antikemotaktik etkilere sahiptir. Bu bileşiklerin ko-mikronize formda kombinasyonu, bu çalışmada endometriozis ile ilişkili ağrının tedavisi için kullanılmıştır. Amaç, laparoskopik endometriozis tanısı olan semptomatik hastalarda bu tedavinin semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirip iyileştirmediğini araştırmaktır.

Endometriozis semptomları ve gebelik istemi olan otuz kadın bu klinik çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar yukarıda bahsedilen ultra mikronize ilaçlarla tedavi edilmiştir.

Kronik pelvik ağrı şiddeti, disparoni, dismenore, diskezi ve dizüri başlangıç ​​olarak ve 90 güne kadar zaman aralıklarında kaydedilmiştir. İstatistiksel analizler klinik çalışma sonlanana dek tüm ağrı semptomlarının gerilemiş olduğunu göstermektedir. Görsel analog skor(VAS), kronik pelvik ağrının ortalama skoru da anlamlı şekilde azalmıştır. Kendi kendine uygulanan anketlerden elde edilen ortalama değerler, daha iyi bir yaşam kalitesi ve psikolojik duruma doğru olumlu bir eğilim ortaya koymuştur. Bu değişkenlerin genel olarak iyileşmesine ek olarak tedavi sonunda analjezik ketoprofen kullanımında da anlamlı bir düşüş gözlenmiştir.

Bu çalışma göstermiştir ki, semptomatik endometriozis hastalarında um-PEA ve takiben m-PEA/PLD tedavileri ağrı semptomunun yoğunluğunda anlamlı bir azalma sağlamış, yaşam kalitesi ve psikolojik iyi olma hali üzerinde de olumlu etki etmiştir. Önceki klinik çalışmalar göstermiştir ki, hem m-PEA hem de um-PEA, mesane ağrı sendromu, adölesanda mensturel ağrı, ve özellikle endometriozis gibi çeşitli kronik pelvik ağrı durumlarında azalma sağlamıştır.

Bu ko-mikronize formdaki bileşişlerin kombinasyonu endometriozis ilişliki ağrı tedavisinde faydalı görünmektedir, fakat az sayıda kayıtlı gönüllü olması bu çalışmayı ileride yapılacak plasebo-kontrollü, çift kör klinik çalışmalarla onaylanmaya açık hale getirmektedir.