Klinik Haberler

Endometriozisli kadınlarda kronik pelvik (kasık) ağrı için botulinum toksini: ağrıya odaklı kohort çalışma

Pelvik taban spazmı olan endometriozisli hastalarda botoks enjeksiyonu ağrıda önemli azalma sağlayabilir.  

Anahtar Noktalar

Vurgu

• Botulinum toksini (Botoks) yaşam kalitesini artırabilir ve opioid (narkotik) kullanımının azaltılmasına fırsat sağlayabilir.

Önemi

• Botoks tedavisi kronik ağrı bakım modeline dahil edilebilir.

Ne yapıldı?

• Araştırmacılar, cerrahi olarak endometriozis tanısı konmuş optimal (en uygun) hormonal ve cerrahi tedaviye rağmen kronik pelvik ağrısı ve muayene sırasında pelvik taban spazmı olan hastalarda Botoksun etkinliğini değerlendirdiler.

Anahtar sonuçlar

• Pelvik taban kaslarına botulinum toksin enjeksiyonu hem palpabl (dokunulabilir) kas spazmını hem de hastaların ifade ettiği ağrı ile diğer ağrı kesici ilaçların kullanımını da anlamlı olarak azaltmıştır. Aynı zamanda muhtemelen nosisepsiyon (ağrılı uyarana duyarlı olma) üzerine direk etki ile ağrıyı hafifletmektedir.
• Botoksa cevap genellikle daha uzun sürmektedir (6 aydan daha uzun süreli ağrıda hafifleme). Botoksun yararı tekrarlayan enjeksiyonlarla devam edebilmektedir.
• Botoks enjeksiyonundan sonra hastalar herhangi bir idrar retansiyonu (idrar yapamama) veya inkontinans (kaçırma) bildirmediler.
• Botoks tedavisi, şiddetli ağrıya sebep olduğundan genellikle iyi tolere edilemeyen pelvik taban fizik tedavisi gibi diğer ağrıyı azaltıcı yöntemlere hastaları daha duyarlı hale getirebilir.
• Botoksun çok fazla ilaçlar ile etkileşimi olmadığından; oral ilaçlar, hormonlar ve cerrahi ile kombine edilerek kullanılabilir.
• Botoks pelvik ağrıyı kas spazmını azaltarak tedavi etmektedir ve muhtemelen nosisepsiyon üzerine direk etkileri bulunmaktadır.   

Araştırmanın Kısıtlılıkları    

• Araştırmacılar 100 ünitelik dozu seçmişlerdir, ancak endometriozis hastalarında pelvik ağrıyı tedavi etmede en uygun doz henüz bilinmemektedir.
• Enjeksiyonlar kör veya plasebo kontrollü olmadığından plasebo cevabı değerlendirilememektedir.
• Mevcut çalışma küçük bir örneklem büyüklüğüne sahipti ve yalnızca pelvik tabandaki üç kas çiftine odaklandı, ancak diğer kaslar ya da viseral (iç) organlar da ağrı kaynağı olabilir. 

Özet

Özellikle endometriozisli kadınlara yönelik kronik pelvik ağrıyı tedavi etmede Botulinum toksini (Botox) ilk kez Tandon ve arkadaşları tarafından (Bethesda, Maryland, ABD’den) çalışılmıştır. Makaleleri yakın zamanda “Regional Anesthesia & Pain Medicine” adlı dergide yayınlandı.Bu kavram-kanıtlı vaka serisinde, cerrahi olarak endometriozis tanısı alan, optimal cerrahi ve hormonal tedavilere rağmen kronik pelvik ağrısı devam eden ve pelvik taban kas spazmı olan 13 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar ABD’de ulusal olarak Temmuz 2014 ile Haziran 2018 arasında basındaki makaleler, sosyal medya, kulaktan kulağa, online klinik çalışma yazıları ve NIH hasta toplama ofisi aracılığıyla toplandı.Araştırmacılar transvajinal olarak 100 ünite Botulinum toksinini hastaların pelvik taban kas spazmı olan alanlara elektromiyografi kılavuzluğunda enjekte etti. Enjeksiyondan sonra 1 yıla kadar olan sürede periyodik muayenelerde ağrı şiddeti, kas spazmı, kısıtlılık durumu ve ağrı kesici ilaç kullanımındaki değişiklikleri değerlendirdiler.Hastalar çeşitli ırklardan oluşmaktaydı, iyi eğitim düzeyine sahip ve medyan (orta) yaşları 29’du (min 21-maks 50). Medyan olarak 7 yıllık uzun süreli kronik pelvik ağrı bildirmişlerdir. Pelvik taban kas spazmı, hastalarda pelvik ağrının önemli bir odağı olarak bulundu ve palpasyonla (dokunmayla) ağrı oluşması ile gösterildi. Enjeksiyon sonrası 4-8 haftada, tüm hastalarda pelvik taban kas spazmı ya azalmıştı ya da yoktu. 11 hasta enjeksiyon sonrası ağrılarının ağrı kesici ilaçlarını azaltmaya yetecek kadar yok/hafif olarak değerlendirmiştir. Çoğu kadında kısıtlılık, enjeksiyon öncesiyle karşılaştırıldığında en az orta derecede azalmıştır. Rahatlama 1 yıla kadar izlenen hastaların % 70’inde 5 ile 11 ay sürmüştür. Botoks’a cevap genellikle daha uzun sürmüştür (6 aydan uzun süreli bir rahatlama sağladı). Hastaların hiçbiri idrar retansiyonu veya inkontinans bildirmedi.Botoks, diğer ağrı yönetimi yöntemleriyle güvenli bir şekilde kombine edilebildiğinden diğer yaklaşımlara göre avantajı vardır. Botoksun çok fazla ilaçlar ile etkileşimi olmadığından; oral ilaçlar, hormonlar ve cerrahi ile kombine edilerek kullanılabilir.Mevcut çalışmanın bulguları, pelvik taban spazmının endometriozisle ilişkili pelvik ağrının önemli bir bileşeni olabileceğini ve Botoks enjeksiyonunun ağrıyı ve ilişkili kısıtlılığı önemli ölçüde azaltabileceğini göstermiştir. Bu girişim, opioid kullanımını azaltmak için bir fırsat sağlayabilir ve daha sonra kişiselleştirilmiş bir tedaviyi mümkün kılarak kronik ağrı bakım yöntemine dahil edilebilir. 

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Evre IV endometriozis ve cul de sac tutulumu olan hastalar cerrahinin zorluğu ve ek işlemler yapılması gerekliliği nedeniyle minimal invaziv (girişimsel) cerrahide tecrübeli cerrahlar tarafından yönetilmelidir.

Anahtar noktalar

Önemli notlar:

• Laparoskopik histerektomi (kapalı rahim alınması ameliyatı) sırasında cul de sac tutulumu olan ve olmayan evre 4 endometriozis ile evre1’den evre 3’e kadar tüm evreler birçok açıdan farklıdır.

Önemi:

• Cul de sac tutulumu olan evre 4 endometriozis hastaları total laparoskopik histerektomi veya supraservikal histerektomi (rahim ağzının bırakıldığı, rahimin bir kısmının alındığı ameliyat türü) yerine modifiye laparoskopik histerektomi ve bazı ek işlemler gerektirmektedir.

 Ne yapıldı?

• Bu retrospektif (geriye dönük) kohort (topluluk) çalışması Kasım 2012 ve Ağustos 2016 tarihleri arasında Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi Magee Kadın Hastalıkları Hastanesi’nde yapılmıştır.
• Pelvik (kasık) ağrı, anormal vajinal kanama, myomlar, endometriozis nedeni ile histerektomi yapılan ve ameliyat sırasında endometriozis tanısı alan kadınlar çalışmaya dahil edilmiştir.
• Histerektomi tecrübeli cerrahlar tarafından üç farklı şekilde yapılmıştır: total laparoskopik histerektomi (rahim alınması ameliyatı), modifiye laparoskopik radikal histerektomi (rahimin ve bağlarının geniş şekilde çıkarıldığı rahim alınması ameliyatı) ve supraservikal histerektomi (uterin arter (rahime giden ana damar) internal servikal os ( rahim ağzının iç açıklığı) hizasında bağlandığı rahim alınması ameliyatı).
• Çalışma retrospektif olduğundan evreler ameliyat notlarında belirtilenlere dayalı olarak puanlama sistemiyle yapılmıştır.
• Yapılan ek işlemler (örneğin salpenjektomi (tüp alınması) ureterolizis (idrar yollarının ayırılması), enterolizis (barsakların ayırılması), sistoskopi (mesane içine kamera ile girilmesi), ureteral stent uygulanması (idrar yoluna stent uygulanması), proktoskopi (kalın barsağa  kamera ile girilmesi),  barsağa dikiş koyulması, anterior rezeksiyon ve anastomoz (kalın barsağın ön kısmının çıkarılması gibi) ile hastaların demografik ve klinik özellikleri değerlendirilmiştir.
• Evre 4 endometriozisi olan ve evre 1’den 3’e kadar endometriozisi olan hastalar karşılaştırılmıştır. İkinci olarak ise cul de sac tutulumu olan ve olmayan evre 4 endometriozis olan hastalar alt grupta değerlendirilmiştir.

Anahtar Sonuçlar:

• 1069 kadına laparoskopik histerektomi yapılmıştır. Toplamda 333 hastaya endometriozis tanısı konmuş bunlardan 237’sine(%71) evre 1-3 arası, 96’sına (%29) evre 4 tanısı konmuştur ve bu hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
• Evre 4 endometriozis tanısı alan 55 (%57) hastada cul de sac tutulumu saptanmş, 41 (%43) hastada ise tutulum izlenmemiştir.
• İlk analize göre hastalar arasında anksiyete (endişe) sahibi olma, preoperatif (ameliyattan önce) tanı almış olma, laparoskopik histerektomi tipi, ameliyat süresi, ek operasyon gerekliliği ve kan kaybına göre yapılan gruplamada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır:
  • Evre 4 endometriozis tanısı almış hastalarda anksiyete daha çok görülmüştür ve bu hastalara sıklıkla laparoskopik modifiye radikal histerektomi yapılmştır.
  • Ameliyat süresi ve belirlenmiş kan kaybı bu hastalarda daha fazladır. Ek işlemlere daha sık ihtiyaç duyulmuştur.
• İkinci analizde hastalar preoperatif tanı, laparoskopik histerektomi tipi, ameliyat süresi, ek işlem gerekliliği ve kan kaybı açısından gruplandığında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur:
  • Cul de sac tutulumu olan endometriozis hastalarında laparoskopik modifiye radikal histerektomi daha fazla yapılmıştır.
  • Bu hastalarda ameliyat süreleri daha uzun ve tespit edilen kan kaybı daha fazladır.
• Ameliyat sonrası acil birime veya hastaneye başvuru ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktur.

Çalışmanın kısıtlılıkları:

• İstatistiksel anlamlılık çoklu testler için ayarlanmamıştır.
• Sonuçlar endometriozis tanısı almış tüm kadınlar için genelleştirilemez, çünkü ameliyatlar yüksek derecede tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmıştır.
• Çalışma retrospektif olarak tasarlandığından Hasta seçimindeki yanılmanın yanında, bilgilerin hatırlanması konusunda da yanılma olabilir.
• Hastalar Amerikan Üreme Tıbbı Cemiyeti (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) kriterlerine göre henüz standardize edilmemiş bir puanlama yöntemine göre sınıflandırılmıştır. Buna rağmen ameliyat notlarında hastalığın tutulum derinliğinden bahsedilmemiştir.

Özet

Endometriozis endometriyal glandüler (bez) ve stromal (yapısal) hücrelerin uterin kavite (rahim içi boşluk) dışında bulunması olarak tanımlanan bir hastalıktır. Üreme çağındaki kadınların %10-15’inde görülmektedir. Hastalar  pelvik ağrı ve infertilite (kısırlık) gibi gürülen en sık bulgular nedeni ile tedavi talep etmektedir. Endometriozis hastalığının yönetiminde medikal tedavi (ilaç tedavisi) ve cerrahi tedavi yöntemlerinden yararlanılabilmektedir.

Ağrının tamamen iyileşmesini isteyen hastalarda histerektomi yapılabilir. Yeni teknik gelişmeler sayesinde bu kadınlarda minimal invazif yöntemler tercih edilmektedir. Hastalığın tekrarlamasının önüne geçmek için tüm endometriotik odaklar ameliyat sırasında çıkarılmalıdır. Fakat endometriozis evresi ilerledikçe hastalığın tekrarlama riski artmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nden bir grup bilim insanı “The Journal of Minimally Invasive Gynecology” dergisinde “Comparison of Laparoscopic Hysterectomy in Patients with Endometriosis with and without an Obliterated Cul-de-sac” (Cul de sac tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastalarında laparoskopik histerektominin karşılaştırılması) adlı bir çalışma yayınlamıştır.

Yazarlar cul de sac tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastalarında intraoperatif (ameliyat esnasındaki) ve postoperatif (ameliyattan sonraki dönemde) farklılıkları değerlendirmiştir. Ayrıca hastaları demografik ve klinik özelliklerine ve ASRM evrelerine göre karşılaştırmıştır.

Üç çeşit histerektomiden bahsedilmiştir: Total laparoskopik histerektomi (uterus ve serviksin uterin arterin internal servikal os hizasından bağlanarak tamamen çıkarılması), laparoskopik modifiye radikal histerektomi (uterus ve serviksin uterin arteri internal iliak arterden çıktığı yerde bağlayarak çıkarılması) ve supraservikal histerektomi (uterusun serviks yerinde bırakılarak çıkarılması; uterin arterin internal servikal os hizasından bağlanması).

Bulgular, cul de sac tutulumu olan evre 4 endometriozis hastalarının intraoperatif bulgularının ve ameliyat sonuçlarının cul de sac tutulumu olmayan evre 4 endometriozis hastalarına veya evre 1-3 endometriozis  hastalarına göre daha kötü olduğu yönündedir. Kan kaybı ve ameliyat süreleri bu hastalarda daha fazladır. Lapaoskopik modifiye radikal histerektomi ve salpenjektomi, ureterolizis, enterolizis, sistoskopi, ureteral stent uygulanması, proktoskopi, barsağa dikiş koyulması, anterior rezeksiyon ve anastomoz gibi ek işlemler bu hastalarda daha fazla uygulanmaktadır.

Ayrıca yazarlar intraoperatif dönemde cul de sac tutulumu saptanan hastaların minimal invaziv jinekolojik cerrahi uzmanlarına yönderilmesini önermiştir. Bu ameliyatların doğası gereği yapılmasının çok zor olduğunu ve bu ameliyatların güvenle, morbiditeyi azaltacak şeklide uygulanabilmesi için rutin eğitimlere ek eğitim gerektirdiğini eklemişlerdir.

Kaynak Site: edonews.com
Çeviren: Dr. Aslıhan Dericioğlu

Endometriozisin laparoskopik (kapalı ameliyat) tedavisi ve majör (büyük) komplikasyonların belirleyicileri: retrospektif (geriye dönük) kohort çalışma

İleri derecede endometriozisi olan kadınların laparoskopi sonrasında komplikasyon riskinin arttığı düşünülmektedir, peki bu gerçekten öyle mi?

Anahtar Noktalar

Vurgu:

• Hastalığın şiddetinden ziyade işlemlerin türü ve toplam sayısı, endometriozis tedavisinde laparoskopik cerrahi sonrası komplikasyon riski için belirleyici olabilir.

Önemi:

• Komplikasyon riskini hangi faktörlerin arttırdığını bilmek cerrahiyi daha iyi planlamaya ve operasyon hakkında hastaları bilgilendirmeye yardımcı olabilir.

Ne yapıldı?

• Araştırmacılar 2009 ile 2016 yılları arasında Boston’da Brigham ve Kadın Hastanesi’nde endometriozis cerrahisi geçiren 397 kadını içeren retrospektif çalışma yaptılar.

Anahtar sonuçlar:

• 398 kadından 18’i (%4.5) endometriozis cerrahisini takiben 2 ay içinde majör komplikasyon geçirdi.
• Cerrahi öncesi hasta özellikleri ve görüntüleme bulguları, komplikasyonu olanlar ve komplikasyonu olmayanlarda benzerdi.
• Komplikasyon yaşayan kadınların %89’u ile komplikasyon yaşamayan kadınların %52.5’ine adezyolizis (yapışıklıkların açılması) yapılmıştı.
• Komplikasyon yaşayan kadınların %61’ine ve komplikasyon yaşamayanların %28.8’ine üreterolizis uygulanmıştı.
• Yapılan işlem sayısı, komplikasyon yaşayan kadınlarda ortalama 4’ten fazla iken komplikasyon yaşamayanlarda 3.2 idi.

Kısıtlılıklar

• Retrospektif bir çalışmadır ve cerrah bildiriminde hastalığın evresi, doku penetrasyonu (nüfuz etme) ve organ tutulumunda tutarsızlıklar mevcuttu.
• Bazı hasta veya işlem özellikleri hasta kayıtlarından elde edilen verilerde bulunmuyor olabilir.
• Bu çalışmada incelenen kadınlarda cerraha bildirilmeyen komplikasyonlar olmuş olabilir.
• Çalışma, hasta ve işlem özellikleri ile komplikasyon oluşması arasındaki ilişkiyi bulmayı zorlaştırabilen farklı hasta grupları, işlemler ve komplikasyonları içerir.
• Çalışmaya alınan kadınların bazılarında aslında endometriozis olmayabilir ve bu hastalığa bağlı riskin daha az saptanmasına neden olabilir.
• Bu çalışmada majör komplikasyonlar genel olarak tanımlanmıştır, bu yaklaşım ile anlaşılamayan bazı komplikasyonların aslında kendine özgü belirleyicileri olabilir.
• Bulgular küçük bir cerrah grubunun opere ettiği hastalara dayanmaktadır ve bu bulguları endometriozis cerrahisi geçiren tüm hastalara genellemek mümkün olmayabilir.

·        Bu çalışmada incelenen kadınların yalnızca küçük bir yüzdesinde cerrahiyi takiben komplikasyon oluşmuştur ve bu bulguların istatistiksel gücünü sınırlamaktadır.·        Benzer olarak, bazı işlemler yalnızca az sayıda hastaya uygulanmıştır ve bu komplikasyon oranındaki bir farkın tespit edilmesini olanaksız kılmaktadır.

Özet

Endometriozisin şiddeti laparoskopi sonrası komplikasyon riskini ön göremez. Bunun yerine, cerrahi işlemin kendisinin zorluğu komplikasyon riskini arttırabilir. “Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica” dergisinde yayınlanan bir çalışmaya dayanmaktadır.

Endometriozisli kadınlarda cerrahi sonrası komplikasyon riskini etkileyen faktörleri belirlemek önemlidir çünkü operasyonun daha iyi planlanmasına ve aynı zamanda operasyon hakkında hastaların bilgilendirilmesine yardımcı olabilir.

Herhangi bir hasta veya işlem özelliğinin endometriozis cerrahisi sonrası majör komplikasyonları öngörüp öngöremeyeceğini belirlemek için Dr. Jon Einarsson liderliğinde Massachusetts Boston’da Brigham ve Kadın Hastanesi’nde bir araştırmacı ekibi 2009 ile 2016 yılları arasında endometriozis şüphesiyle laparoskopik olarak tedavi edilen kadınlarda retropektif bir çalışma yaptılar. Operasyon sırasında veya sonrasında majör komplikasyonu olan kadınlar ile komplikasyonu olmayanların özelliklerini karşılaştırdılar.

Çalışmanın kapsadığı 7 yıl boyunca toplam 397 hastaya laparoskopi yapıldı. Yüzeyel endometriozisin eksizyonunu (kesilip çıkarılması), derin infiltran endometriozisin eksizyonunu, endometriozisin fulgurasyonunu (endometrial lezyonların yok edilmesinde elektrik akımından gelen ısının kullanılması), histerektomiyi (uterusun (rahim) çıkarılması), overyan kistektomiyi (over kistlerinin çıkarılması), salpenjektomiyi (fallop tüplerinin veya overleri (yumurtalıkları) uterusa (rahim) bağlayan tüplerin çıkarılması), ooforektomiyi (overlerin (yumurtalıkların) çıkarılması) ve bağırsak rezeksiyonunu (kesilip çıkarılması) içermektedir.

Kadınlar operasyon sonrası 2 ay boyunca izleme alındılar. Bu süre zarfında 18 kadında operasyonla ilişkili majör komplikasyon gelişti.

Komplikasyon geçiren ve komplikasyon geçirmeyen kadınlar arasında cerrahi öncesinde hasta özellikleri ve görüntüleme bulgularında majör farklılıklar yoktu.

Adezyonları çıkarmak veya ayırmak için gerçekleştirilen bir cerrahi olan adezyolizis yapılan veya üreterin dış basıdan serbestlenerek açığa çıkarıldığı girişim olan üreterolizis yapılan kadınlarda bu işlemleri geçirmeyenlere göre komplikasyon gelişme olasılığı daha fazladır.

Daha çok sayıda işlem geçiren kadınlarda cerrahi ile ilişkili komplikasyon görülme olasılığı daha fazladır.

Yazarlar, hastalığın şiddetinin değil yapılan işlemlerin türü ve işlemlerin toplam sayısının endometriozis cerrahisi ile ilişkili komplikasyonların riskini öngörme olasılığının daha yüksek oranda ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Endometriozisde ne zaman cerrahi yapılır ve ne zaman yapılmaz: Bir sistematik derleme ve meta-analiz

Operatif laparoskopinin (kapalı operasyon) etkili bir tedavi olup olmadığını cevaplayan sistematik derleme ve meta-analiz

Anahtar Noktalar

Vurgu

• Leonardi’nin ekibi diagnostik (tanısal) laparoskopiyi içeren alternatif tedaviler ile karşılaştırıldığında operatif laparoskopinin ağrı, hastalığın tekrarlaması ve semptomların iyileştirilmesindeki etkinliğini değerlendirdi.

Ne yapıldı?

• Endometriozisin dünya genelinde yaklaşık 176 milyon kadını etkilediği tahmin edilmektedir ancak maalesef günümüzde hastalığın anlaşılması oldukça sınırlıdır.
• Anahtar soru hastaların nasıl tedavi edileceğidir.
• Hormonal kontraseptifler (doğum kontrol hapları), progestinler, gonadotropin-salgılatıcı hormon agonistleri (GnRH-a) veya antagonistleri ve laparoskopik cerrahi gibi birtakım tedaviler mevcuttur.
• Operatif laparoskopinin etkisini gösteren kuvvetli kanıtların eksikliği nedeniyle günümüzde tedaviye karar verme karmaşıktır.

Anahtar noktalar

• Bu grup, diagnostik laparoskopiyi de içeren alternatif tedaviler ile karşılaştırıldığında operatif laparoskopinin ağrı, hastalığın tekrarlaması ve semptomların iyileştirilmesindeki etkinliğini değerlendirdi.
• MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Web of Science Core Collection, Scopus ve ClinicalTrials.gov’dan Mayıs 2019’a kadar kaydedilen veri tabanlarını incelediler.
• İnfertilite (kısırlık)
• Diagnostik laparoskopi ile karşılaştırıldığında operatif laparoskopi klinik gebelik oranlarında muhtemelen çok az farklılık gösterir veya hiç göstermez.
• Ancak kanıt kalitesi net olarak cevaplamak için çok düşüktü.
• Hastalığın progresyonu (ilerlemesi)
• Bu amaç için dahil edilme veya hariç tutulma kriterini karşılayan geçerli bir randomize kontrollü çalışma yoktu.
• Endometriozis ile ilgili ağrı problemleri
• 6 ayda ağrının iyileşmesinde operatif laparoskopinin tanısal laparoskopiye göre daha etkili olduğu kabul edildi.
• Operatif laparoskopi ile birlikte GnRH-a, 12 ayda dismenorenin (ağrılı adet görme) iyileşmesinde yalnızca GnRH-a ile kıyaslandığında daha etkilidir.

Sonuçlar

• Operatif laparoskopinin ağrı seviyelerini iyileştirdiği görülmektedir.
• Diagnostik (tanısal) laparoskopi ile karşılaştırıldığında fertilite (doğurganlık) ile ilişkili veya olumsuz sonuçlar açısından anlamlı bir fark yoktur.
• Daha iyi anlamak için ek yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Cerrahinin zamanlaması ve cerrahi karar vermede hasta tercihi hakkında çalışmalar da gereklidir.

Özet

Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalıktır. Dünyada yaklaşık 176 milyon kadını etkilediği tahmin edilmektedir ve genellikle pelvik (kasık) ağrı ve infertiliteye sebep olmaktadır. Maalesef hastalığın günümüzde anlaşılması oldukça sınırlıdır. Geride birçok soru olmasına karşın anahtar soru bu hastalığı olan hastaları nasıl tedavi edeceğimizdir.

Hormonal kontraseptifler, progestinler ve gonadotropin salgılatıcı hormon agonistleri veya antagonistleri gibi bazı tedaviler mevcuttur. Hala en sık kullanılan tedavi laparoskopik cerrahidir. Günümüzde tedaviye karar verme heterojen popülasyon, farklı endometriozis fenotipleri ve hasta tercihini (erişilebilirliği, sağlık hizmeti maliyetleri, ağrı ve infertiliteyi kapsayan) içeren birçok farklı konu nedeniyle karmaşıktır. Bununla birlikte esas sorun laparoskopik cerrahinin etkisini gösteren net bir kanıtın olmamasıdır.

Bu nedenle, Avustralya’dan Dr Leonardi’nin ekibi tanısal laparoskopiyi içeren alternatif tedaviler ile karşılaştırılan operatif laparoskopinin semptomatoloji, hastalık nüksü (tekrarlaması)ve ağrının iyileştirilmesindeki etkinliğini değerlendirdiler. Bu yazı yakın zamanda “Journal of Minimally Invasive Gynecology” adlı dergide yayınlandı.

Endometriozis ile ilişkili infertilitenin tedavisinde laparoskopik cerrahinin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için bu grup veritabanlarını inceledi. MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Web of Science Core Collection, Scopus ve ClinicalTrials.gov’dan Mayıs 2019’a kadar kaydedilen veri tabanlarını araştırdılar.

İnfertilite: Tanısal laparoskopi ile kıyaslandığında operatif laparoskopide klinik gebelik oranları açısından çok az fark olduğu ya da hiç olmadığına dair orta derecede kalite kanıtı vardır. Kanıt kalitesi oldukça düşüktü. Operatif laparoskopinin canlı doğum oranlarını arttırıp arttırmadığı belirsizdir.

Hastalığın progresyonu: Bu amaç için hariç tutulma veya dahil edilme kriterini karşılayan geçerli bir randomize kontrollü çalışma yoktu.

Endometriozisle ilişkili ağrı problemleri: Cerrahi girişimden sonra 6 ayda genel olarak ağrının iyileşmesinde operatif laparoskopi tanısal laparoskopiye göre daha etkili bulundu. Bir diğer çalışma 12 ayda dismenoreyi (adet sancısı) azaltmada operatif laparoskopi ile birlikte GnRH-a nın yalnızca GnRH-a ile kıyaslandığında daha etkili olduğunu gösterdi.

Sonuç olarak, operatif laparoskopi genel ağrı seviyelerini iyileştirebilir. Ancak, diagnostik (tanısal) laparoskopi ile karşılaştırıldığında fertilite ile ilişkili veya olumsuz sonuçlar açısından anlamlı bir fark yoktur.

Daha iyi anlamak için ek olarak (tıbbi tedavi ile cerrahiyi kıyaslamayı içeren) yüksek kalitede randomize kontrollü çalışmalar gerekmektedir (özellikle de fertilite, hastalık progresyonu ile ilgili ve olumsuz olaylar gibi detay bilgileri içeren). Son olarak, cerrahinin zamanlaması ve cerrahi karar vermede hasta tercihi hakkında çalışmalar gereklidir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Laparoskopik ameliyat (kapalı ameliyat) endometriozis tanı ve tedavisinde rutin uygulanan bir yöntemdir. Hangi dozda GnRH kullanılmalıdır?

Bu çalışma, endometrioziste laparoskopik tedavi sonrası gonadotropin hormonu salınım agonisti adlı ilacın (GnRHa) 1.88 mg ile 3.75 mg tedavi dozlarını karşılaştırmıştır.  

Önemi

• 1.88 mg GnRHa tedavisi laparoskopi sonrası perimenapozal (menopoza giriş döneminde ve menopozun ilk yıllarında görülen) belirtiler azaltabilmekte, kemik kaybını düzeltebilmekte, evre 3-4 endometriozis hastalarında iyi klinik etki sağlayabilmektedir.

• Evre 3-4 endometriozisli 50 hasta iki gruba randomize edilmiştir (rastgele gruplandırılmıştır). Bir grup 1.88 mg ve diğer grup 3.75 mg GnRHa almıştır (Leuprorelin).
• GnRHa tedavisinin yan etkileri seks hormon düzeyleri, östrojen hormonunun yetersizliğine bağlı belirtiler ve lumbar vertebrada (bel bölgesindeki omurgalarda) kemik yoğunluğu ile ilişkilendirilmiştir.

• İki grupta da cerrahi ile GnRHa tedavisi birleştirildiğinde adet sancılarının (dismenore) azaldığı saptanmıştır.
• İki grupta da kemik yoğunluğu azalmıştır.
• İki grupta da perimenapozal belirtiler deneyimlenmiştir.
• İki grupta da FSH (folikül stimüle edici hormon) ve LH (lüteinizan hormon) düzeylerinin azaldığı saptanmıştır. İki grup arasında bir fark saptanmamıştır.
• Yüksek doz tedavi alan grupta östrojen düzeyleri önemli ölçüde azalmıştır.
• Çalışma az bir hasta sayısı üzerinde gerçekleştirilmiştir.
• Laparoskopik cerrahi sonrası GnRH tedavisinin endometriozis hastalığını azalttığı veya rekürrensi azalttığı hakkında kesin bilgi yoktur. Çalışmada hastalar uzun dönemli takip edilmemiştir.

ÖZET

Laparoskopik tedavi, endometriozisin tanı ve tedavisinde alışılmış yöntem olarak düşünülmektedir. Laparoskopik cerrahi için en önemli endişe konusu ise yetersiz lezyon çıkarılmasına bağlı oluşabilecek tekrarlama riskidir. Bu tekrarlama riski de azaltılmaya çalışılmaktadır.

Gonadotropin hormonu salınım agonist (GnRHa) tedavisi klinik olarak endometriozis hastalığında kullanılabilmktedir ancak bir süre sonrasında kullanıma devam edilmesi halinde seks hormon düzeylerinde azalmaya, kemik yoğunluğunda azalmaya, östrojen yetersizliğine bağlı sıcak basması, vajinal kuruluk ve libido (cinsel istek) azalması gibi cinsel sorunlara neden olmaktadır.

Çin’de bulunan Peking Üniversitesi Shenzhen Hastanesi’deki Tang ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada amaç, 1.88 mg ile 3.75 mg GnRHa tedavisinin Evre 3-4 endometriozis hastalığındaki etkisini araştırmak ve yan etkiler olmadan etkin bir tedavi için gerekli dozu hesaplamaktır.

Sonuçlar iki grupta da cerrahi ile GnRHa tedavisi birleştirildiğinde adet sancılarının (dismenore) azaldığını saptamıştır. Yan etkilere bakılacak olursa yüksek doz kullanıldığında daha yüksek bir oranla olmak üzere iki grupta da 20 haftalık tedavi sonrasında kemik yoğunluğunun azaldığı saptanmıştır. İki grupta da tedavide 8.haftanın sonrasında perimenapozal belirtiler ortaya çıkmış, yarı doz tedavi alan grupta 16. ve 20.haftalarda bu belirtiler azalmıştır. İki grupta da FSH (folikül stimüle edici hormon) ve LH (lüteinizan hormon) düzeylerinin azaldığı saptanmıştır. İki grup arasında bir fark saptanmamıştır. Ayrıca yüksek doz tedavi alan grupta östrojen düzeyleri yarı doz alan gruba kıyasla önemli ölçüde azalmıştır. Bu sonuçlara bakılacak olursa Evre 3-4 endometriozisli hastalarda laparoskopik cerrahi sonrası 1.88 mg GnRHa tedavisi tercih edilebilir.

Çalışmanın sınırlamaları ise hasta sayısının azlığı ve boylamsal verilerde yetersizlik nedeniyle endometriozis rekürrensi (tekrarlaması) ile ilgili azaltıcı bir etkisinin net olarak bilinmemesidir.

Kaynak Site: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28707810
Çeviren: Dr. Elif Göknur TOPÇU

ÖZET

Endometriozis ve vücut kitle indeksi (BMI) ters orantılıdır. Bu, obez kadınların endometriozis açısından daha düşük risk altında oldukları anlamına gelmektedir. Aynı şekilde düşük BMI’si olan hastalar endometriozisin ağır tipleri açısından risk altındadırlar. Ağır endometriozis düşük üreme oranlarıyla ilişkilidir. Bütün bu kanıtlar göz önünde tutulduğunda yüksek BMI değerleri olan kadınlarda üreme oranları daha yüksek izlenmektedir.

Garalejic ve arkadaşları, totalde 156 obez olmayan (BMI <30) endometriozisli hastada in vitro fertilizasyon (IVF) (yardımcı üreme teknikleri) sonuçlarını araştırmışlar. Hastaları düşük kilolu, ortalama kilolu ve fazla kilolu olmak üzere üç grubu ayırmışlar. Gruplar arası toplanılan oosit sayısını (immatür yumurta), embriyo sayısını ve de gebelik oranlarını karşılaştırmışlar. Gruplar arası anlamlı bir farklılık izlenmemiş. Bu ilk sonuçlar yüksek BMI’nin IVF sonuçlarını iyileştirdiği hipotezini desteklemese bile gelecek çalışmalar bu teoriyi destekleyebilir. Çalışmanın retrospektif olması ve de sıkı hasta seçim kriterleri sebebiyle örneklemin küçük olması, bu çalışmanın dezavantajlarıdır. İleride yapılacak olan büyük örneklemli prospektif çalışmalarla yüksek BMI’li endometriozisli hastalarla iyi IVF sonuçları arasındaki ilişki kanıtlanabilir. Eğer bu teori doğruysa o zaman IVF planlanan endometriosizli kadınlarda gebelik oranlarını arttırmak için optimal BMI değerleri hedeflenebilir.

Kaynak Site: http://www.endonews.com
Çeviren: Dr. Fitnat Topbaş

Yazarlar

Vesna Šalamun, Ivan Verdenik, Antonio Simone Laganà, Eda Vrta?nik-Bokal

Özet

Amaç

Endometriozis ilişkili infertilite (kısırlık) için entegre yaklaşım sonrası reprodüktif ve  maternal-fetal sonuçlarını değerlendirmek

Metodlar

Endometriozis ilişkili infertilitesi olan 277 kadını iki gruba ayırdık. Birinci grup (cerrahi grubu), endometriozis ilişkili infertilite (Eİİ) için laparoskopik cerrahi uygulanmış tüm kadınları dahil ettik; ikinci grup (entegre grup), laparoskopik girişim (kapalı operasyon) sonrası 6-12 ay içinde spontan gebelik elde edilemeyen, in-vitro fertilizasyon ve embiryo transferi tedavisi almış olan kadınları dahil ettiğimiz grup olarak ayrılan kadınlarda, reprodüktif, maternal ve fetal sonuçların retrospektif analizini gerçekleştirdik.  Doğum oranlarını, ilk gebelikteki maternal ve yenidoğan sonuçlarını ve son olarak sonraki gebeliklerin tipini( spontan veya IVF ile) değerlendirdik.

Sonuçlar

Entegre ve cerrahi gruplar arasında doğum oranlarına ilişkin anlamlı bir farklılık bulmadık. Cerrahi gruba nazaran entegre grupta kayda değer daha düşük doğum ağırlığı (p<0.001) ve doğumda düşük gestasyonel yaş (p<0.001) anlamlı bir fark bulduk, diğer taraftan cerrahi gruba nazaran daha yüksek oranda preterm (erken) doğum (p<0.001), gestasyonel yaşa göre küçük olma (p=0.003) ve yoğun bakım ünitesine yatış (p<0.001) olduğu sonucuna ulaştık. Sonuç olarak 92 kadından %8’i spontan (kendiliğinden) olarak ve %20’si IVF tedavisiyle ikinci kez gebe kalmıştır.

Varılan karar

Özenli seçilmiş (genç, iyi ovaryan rezervi olan, normal semen parametrelerine sahip partneri olan) endometriozis ilişkili infertil hastalar için altın standart tedavi olarak entegre yaklaşımı öneriyoruz. Bunun neticesinde, IVF cerrahi sonrası 6-12 ay içinde spontan gebe kalamayan kadınlar için ikinci bir tedavi olmalı, çünkü doğum oranlarını anlamlı derecede artırmaktadır.

Kaynak Site: http://link.springer.com
Çeviren: Stj. Dr. Tuğba Buket ÇALIŞKAN

Bu çalışma “endometriozisli kadınlarda over rezerv zararı zamanla meydana gelmektedir” hipotezini çürütmektedir. 

ÖNEMLİ NOKTALAR

• Benaglia ve arkadaşlarının yazdığı bu yazı endometriozisli kadınlarda over rezerv hasarının sebeplerini inceliyor. Yazarlar hasarın zaman bağımlı olduğunu ve endometrioma ilk ortaya çıktığında hasar meydana gelmediğini tartıştılar.

ÖNEMİ

• Over rezervindeki tükenme infertiliteye yol açabilir. Hasarın oranını anlamak, araştırmacılara endometriozisli hastalarda zaman çizelgesi oluşturmalarına izin verecek ve böylece en uygun zamanlarda çeşitli üreme seçeneklerini kullanabileceklerdir. 

NE YAPILDI?

• Bu retrospektif (geriye dönük bakı ile) çalışmada, tek taraflı kisti olup en az 6 ay ara ile 2 kez IVF( tüp bebek) uygulanmış 29 kadın hastanın bilgileri kullanıldı.
• Her iki overde gelişen toplam yumurta sayısı olarak tanımlanan ovaryen cevabı, bu çalışmada değişken olarak ölçüldü.
• Bireylerin çalışmadan çıkarılma sebepleri:

• İzlem sırasında gebe kalmaları
• İzlem devam ederken yeni endometrioma (çikolata kisti) gelişmesi
• Bu iki IVF uygulaması arasında cerrahi operasyon geçirmek
• Uygulamalar arasında hormonal tedavilerinde değişiklik yapılması
• Ölçülebilir bilgiler bazı istatiksel analiz yöntemleri ile değerlendirildi.

ANA SONUÇLAR

• Endometriomaların ortalama çapı 26 mm ve standart sapma değeri 8 mm olarak hesaplandı, sadece 25 katılımcının bir endometrioması vardı.
• İlk IVF uygulamasından sonra, etkilenen bölgede gelişen ortalama folikül sayısı 4,9±2,5 (ortalama±standart sapma) idi, oysa ki etkilenmemiş karşı gonad’da (yumurtalıkta) gelişen folikül sayısı 5,9±2,4’dü. İkinci IVF uygulamasından sonra bu değerler, etkilenen tarafta 5,0±2,9 ve karşı sağlam gonadda 6,0±2,8 idi.
• Araştırmacılar ayrıca birinci fazda büyüyen foliküllerin oranları için median ve çeyreklik alanlara dikkat ettiler ve bu değerler sırasıyla %44 ve %31-58 idi.
• Alt grup analizleri zaman bağımlı hasarın önemli bir risk oluşturmadığını ortaya koydu.
• Yazarların hipotezi çürütülmüş olsa da, bir sonuca varılmadan önce daha fazla test yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Daha büyük kistleri olan katılımcıları dahil eden ve daha uzun süre izlem yapılan çalışmalar gerekmektedir.

ÇALIŞMANIN SINIRLARI

• İzlem grubu ile karşılaştıracak kontrol grubunun olmaması
• Katılımcılar bir coğrafi bölgeden seçildiler. Bu, ulaşılan sonucun küresel düzeyde geçerli olmayabileceği anlamına gelir.
  
  Kaynak Site: https://www.endonews.com/ovarian-reserve-depletion-is-not-time-sensitive
  Çeviren: Dr. Ayşegül Mut

Bu bulguların desteklenmesi için daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar noktalar

Anadüşünce:

Endometriozisi olan kadınlar olmayanlarla kıyaslandıklarında gebelikle ilişkili komplikasyonlar açısından daha yüksek risk taşımamaktadırlar.

 Önemi:

Doğrulamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olsa da bulgular, endometriozisi olan kadınların gebelikleri sırasında özel incelemelere ihtiyaç duymadığını gösteriyor.

 Anahtar sonuçlar:

Bu çalışma tek merkezli ve az hasta sayısıyla yapılmıştır. Çalışmanın bulgularını doğrulamak için daha fazla araştırmaya gereksinim vardır.

 Özet

İtalyan bilimsel dergi “Minerva Ginecologica”da yayınlanan çalışmaya göre, endometriozisi olan kadınların, olmayanlarla kıyaslandıklarında gebelikle ilişkili komplikasyonlar açısından daha fazla risk altında olmadıkları görülüyor. Fakat yazarlar “endometriozis ve gebelikle ilişkili yan etkiler” konusunun iyice açıklığa kavuşması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu söylüyorlar.

 Bulgular endometriozisi olan kadınların gebelikleri boyunca olmayanlara göre daha yakından izlenmesinin gerekli olmadığını söylüyor.

 Endometriozisin gebelik boyunca komplikasyonların riskini artırıp artırmadığını araştırmak için İsrail Beer-Sheva’daki Negev, Ben-Gurion Üniversitesinden Dr. Eyal Sheiner yönetimindeki bir grup araştırmacı Beer Sheva’daki Soroka Üniversitesi Tıp Merkezinde 1988 ve 2013 arasında doğum yapan 504 kadını incelediler. Bunların 35 tanesinde endometriozis hastalığı bulunurken 467’sinde hastalık bulunmuyordu. Endometriozisi olan kadınların tanısı laparoskopi (kapalı operasyon) ve laparotomi (açık operasyon) ile konulmuştu.

 Gebelik sonuçlarını incelediklerinde araştırmacılar endometriozisi olan kadınlar ile olmayanların sonuçları arasında fark olmadığını gördüler. Buna rağmen endometriozisi olan kadınlardaki sezaryen ile doğum oranı olmayanlara kıyasla daha yüksek bulundu.

 Araştırmacılar “Endometriozis obstetri ile ilgili komplikasyonlarda veya olumsuz perinatal sonuçlarda risk faktörü olarak değerlendirilmemiştir.” şeklinde belirttiler.

Kaynak Site: http://www.endonews.com
Çeviren: Dr. Ezgi DARICI

DuoStim, IVF’de kullanılacak yumurta sayısını arttırmak için en iyi yöntem gibi görünmektedir, bu nedenle tekniğin başarı oranını potansiyel olarak arttırmaktadır.

 ANAHTAR NOKTALAR

VURGU:

• DuoStim yumurta sayısını arttırmak için her IVF döngüsünde kullanılan en ümit verici yaklaşımdır.

 Önemi:

•  Yumurtalık stimülasyonunu takiben alınan yumurta sayısı, IVF’nin sonucunu büyük ölçüde etkiler.
• Hastanın yaşına ve yumurtalık rezervine göre yumurta sayısını optimize etmek büyük önem taşımaktadır.

 Ne yapıldı?

 Yazarlar özellikle ‘poor responders’ olarak sınıflandırılan infertil kadınların hamile kalma şansını arttırmak için yeni stratejiler geliştirmeyi gözden geçirdi.

 Anahtar noktalar:

•  DuoStim (double ovarian stimulation) tek bir overyan siklusunda toplanan yumurta sayısını arttırmak için en çok ümit vaad eden yaklaşım olarak görünüyor.
• Gonadotropinin başlangıç dozu, düşük yumurtalık rezervine sahip kadınlarda IVF’de kullanılmak üzere toplanan daha yüksek sayıda yumurta ile sonuçlanmaz.
• Bir hastanın IVF döngüsü başına alınan yumurta sayısına göre kesin sınıflandırması, doğru tedavi stratejisine karar vermede büyük önem taşımaktadır.

 ÖZET:

DuoStim veya çift yumurtalık uyarımı, “Current Opinion in Obstetrics and Gynecology” adlı dergide yayınlanan bir derleme makalesine göre, IVF’de kullanılmak üzere toplanan yumurta sayısını arttırmak için en umut verici yaklaşımdır.

Ağrı ve infertilite endometriozisin ortak özelliğidir ve araştırmalar gösteriyor ki endometriozisli kadınların yüzde 35-50 kadarı infertildir. IVF, doğal yollarla hamile kalamayan kadınlar için bir seçenek olabilir ancak bu teknik her zaman başarılı değildir. Artan kanıtlar, özellikle poor responder grupta (zayıf yanıt veren) veya düşük overyan rezervi olan kadınlarda IVF ile döllenecek daha fazla sayıda yumurta toplanmasının, bir kadının gebe kalma şansını büyük ölçüde etkilediğini göstermektedir. Yumurtalık rezervleri, yumurtalıkların dölleme yeteneğine sahip ve gebeliğe yol açabilecek yumurtalar sağlama kapasitesidir.

DuoStim, yumurta üretmek için overlerin uyarıldığı, iki uyarım döngüsünün çok kısa bir sürede gerçekleştirildiği revize edilmiş bir protokoldür.

Normal yumurta gelişimi sırasında, bir grup yeni, olgunlaşmamış yumurta zaten gelişmeye başlarken, bir önceki döngüde üretilen yumurta veya yumurtalar olgunlaşır. DuoStim’in ardındaki fikir, olgunlaşmamış yumurtaların da aynı döngüde elde edilmesini sağlamak, böylece her IVF döngüsünde kullanılabilecek toplam yumurta sayısını arttırmaktır.

Araştırmanın yazarları, özellikle poor responder grupta yaşlarına dayanarak başarılı bir IVF tedavisi alma şansını arttırmak için bir kadının yumurta rezervlerini doğru değerlendirmenin önemini vurguluyor.

Hamile kalmak için IVF tercih edilen normal yumurtalık rezervine sahip kadınların şansını arttırmak için makalede gözden geçirilen diğer stratejiler arasında;

•  Hastaları daha yüksek dozda daha uzun süreyle gonadotropinlerle tedavi etme (yumurta üretimini stimule eden hormonlar)
• FSH gibi diğer hormonların dozunun arttırılması ve LH aktivitesinin eklenmesi
• GnRH bloke eden ajanlarla kombinasyonda overyan stimulasyonu başlamadan önce oral östrojenler, kontraseptif hap ya da progestinlerle folikül dalgasının senkronizasyonu

 Yetersiz bir yumurtalık rezervine sahip olan hastalarda, başlangıçtaki gonadotropin dozunun arttırılması daha fazla sayıda yumurta toplanmasına neden olmayacak ve bu nedenle IVF tedavisinin potansiyel başarısını artırmayacaktır. Bu tür hastalar için overyan stimülasyonun menstrüasyon döngüsü sırasında herhangi bir zamanda başlatılabildiğini ve olgunlaşmamış yumurtaların olgunlaşmasını uyarmak için siklusun ikinci yarısında (17 ve 21 günler arasında) tekrarlanması gerektiğini eklemekteler.

Yazarlara göre, DuoStim’in etkinliğini doğrulamak için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Klinikte kullanımını doğrulamak için yaklaşımın maliyet etkinliğini analiz etmek de önemlidir.

Kaynak Site: endonews.com
Yazan: Dr. Nazlı Aylin Vural