Dr. de Ziegler’in Endometriozis Kılavuzu

Endometriozis Nedir?

Orijini Bilinmeyen Bir Hastalık

            Endometriozis, ağrı ve infertiliteye (kısırlık) sebep olan orijini bilinmeyen bir hastalıktır. İnflamasyonla (iltihap) seyreden hastalık, genellikle karın boşluğunun alt kısımlarını (pelvis), overleri (yumurtalıkları) ve endometrium olarak bilinen rahmin içini kaplayan dokuyu etkiler. Pelvik boşlukta, endometriozis, normalde rahmin içinde bulunan dokuya benzer (endometrium benzeri) yapıların oluşturduğu inflamatuar lezyonlar ile karakterizedir. Bu doku rahimden (tüplerden geri akış ile) kaynaklanır veya pelviste kendi kendine gelişmeye devam eder. Rahim içindeki normal endometrium gibi bu endometriozis lezyonları da adet döngüsünde hormonların düşmesi ile birlikte kanama eğilimindedir. Kanamalar pelviste inflamasyona sebep olur. Bu inflamasyon, lezyonlar ile bağırsak, overler ve rahim bağları gibi çevre dokular arasında yapışıklıklara sebep olur. Lezyonlar genellikle sinir uçlarını da kapsar ve ağrıya sebep olur. Ağrı, adet kanamaları sırasında şiddetlenir.

 

İnflamatuar Lezyonların Yol Açtığı Ağrı

            Endometriozisin yol açtığı ağrı, tipik olarak ağrılı sancılara ve dismenoreye (ağrılı adet görme) sebep olarak adet kanaması sırasında ve öncesinde artış gösterir. Üstelik, cinsel ilişki sırasında başlayan ve sonrasında da devam eden derin ağrı ile ilişkilidir. Lezyonların neden olduğu kanama, inflamatuar süreci artırarak daha fazla yapışıklığa yol açar ve sancıların ve pelvik ağrının artmasına neden olur. Dahası pelvik boşluktaki devam eden bu inflamasyon, bağışıklık sisteminin (makrofajlar) giderek artan cevabının birikmesine yol açar. İnflamasyon ile aktifleşen makrofajlar, spermler üzerine ve tüplerin ucunda olumsuz etkiler oluştururlar. Makrofajlar arasındaki etkileşim ve makrofajlardan salgılanan toksinler (sitokinler) sperm-oosit arasındaki etkileşimi engeller ve doğal yoldan gebe kalma şansını azaltır.

            Endometriozise bağlı ağrı, yapısına ve şiddetine göre değişir. Bazı durumlarda basit ağrı kesiciler yeterlidir. Diğer durumlarda adet sancıları eziyetli ve gerçekten kişiyi iptal eden türden olabilir. Nedeni bilinmeyen bir şekilde, bazı kadınlarda tüm alt karını kaplayan geniş endometriotik lezyonlar olmasına rağmen, hiç ağrı hissetmezler. Bu tür olgularda endometriozis ameliyat esnasında rastlantısal keşfedilir.

             Son olarak, endometriozis belli durumlarda primer bölgesinin (rahim, tüp ve overler) dışına uzanarak idrar kesesi duvarını ve bağırsakları etkileyebilir. Adet döneminde veya öncesinde, bağırsak hareketleri ile sancıların olması bu tür durumlarda belirti olabilir.

 

Overde Endometriotik Kistler: Endometriomalar

Endometriotik lezyonlar overlerde kist şeklinde ortaya çıkar ve ‘çikolata kisti’ diye bilinir. Aslında over kistlerinde endometriomaların aksine düzgün sınırlar mevcuttur. Endometriomalar kist yüzeyinin eski kanla dolmasıyla ortaya çıkar ve bu eski kan koyu kahverengi ‘çikolata’ görünümü verir. Endometriomalar ve gerçek over kistleri arasındaki bu ayrım pratik anlamda bir öneme sahiptir. Endometriomalar over yüzeyine girintili olduğu için cerrahi olarak çıkartılmaya çalışılırken çevre over dokusundan düzgün ve net bir ayrılma planı vermezler. Bu durum endometriomaların çıkartılmasının neden over rezervine zarar verdiğini açıklar. Çünkü oositleri içeren sağlıklı over dokusu endometrioma üzerinde çıkartılabilir.

Endometriomalar, 5-7 cm gibi büyük boyutlara ulaşabilir. İzole ya da çok sayıda, tek ya da iki taraflı olabilir. Prensip olarak, gri görünümlü kistik yapıları ile ultrasonda kolayca tanınabilir. Bu özellik siyah görünümlü sıvı dolu klasik kistlerin görünümünden oldukça farklıdır.

 

Bende Endometriozis Var mı?

            Endometriozis, üreme çağındaki kadınların %10’unda, infertil kadınların %35-40’ında bulunur. Eğer gebe kalma girişimine rağmen infertilite (kısırlık) mevcut ise kişi kendinde ‘endometriozis mi var?’ sorusunu akla getirmelidir. Bu soru aynı zamanda her adet döneminde şiddetli krampları olan genç kadınlar içinde geçerlidir.

            ‘Endometriozis miyim’ sorusunun iki basamağı cevaplanmalıdır:

 

Endometriozisi düşündüren belirti ve bulgulara sahip miyim?

Endometriozisin belirti ve bulguları dikkatli değerlendirilmelidir.

Neyi içermeli?: Adet sırasında ağrılı kramplar. Kramplar ne zaman başlıyor? Adet esnasında? Birkaç gün önce? Ağrının yoğunluğu nasıl? Basit ağrı kesiciler ile rahatlıyor muyum? Daha büyük ağrı kesiciler gerekiyor mu?

Ergenliğin başından ağrılı adet gördüm mü? Okulu aksatacak kadar kötü bir ağrı mıydı? Ağrıyı hafifletmek için doğum kontrol hapı kullandım mı?

Soruların bir kısmına ya da hepsine cevabınız evet ise, sizde endometriozis bulunabilir.

YÜT (yardımcı üreme teknikleri) söz konusuysa, infertilite yönetimini yönlendirebileceğinden, endometriozis bulguları gerçekten önemlidir. Şüphe varlığında, spesifik değerlendirmeler yapılmalıdır.

 

Bana Endometriozis Tanısı mı Konuldu?

Klasik olarak endometriozis tanısı cerrahi olarak netleştirilebilir. Endometriotik lezyonlar laparotomi (açık ameliyat) veya laparoskopi (kapalı ameliyat) yöntemleri ile abdominal eksplorasyonda görülür.  Asıl tanı, biyopsi ile dokunun çıkartılması ardından mikroskop altında incelenmesi ile konulabilir.

Günümüzde, aşağıdaki sebeplerden dolayı olaylar değişti:

• IVF (tüp bebek) esnasında, genellikle infertilite yönetiminde tanısal laparoskopi ile rutin cerrahi araştırma artık gerekli değildir.
• Yaş ve/veya over rezervi YÜT’ne müsaade ettiğinde endometriozis ilişkili infertilitede cerrahi yapılması önerilmemektedir.
• Görüntüleme teknikleri- ultrason ve MRI- muazzam ilerleme kaydettiler. Uzman ellerde kullanıldığında endometriozis yüksek güvenilirlik ile tanınabilir ya da dışlanabilir.

 

YÜT döneminde ameliyat zorunlu olarak belirtilmediğinden, endometriozis teşhisi için sadece cerrahiye güvenilemez. Bu yüzden bazı YÜT veri tabanlarında gerçek endometriozis sıklığının tahmin edilmesi güçtür (Senapati S, et al. Fertil Steril 2016; 106:164-71.). ABD’de 2008’den 2010’a kadar yapılan 400.059 YÜT döngüsünün dahil edildiği bir çalışmada, endometriozis sadece 39,356’sında veya %11’inde bildirildi. Bu açıkça infertil toplulukta belirgin bir şekilde hafife alınan bir rakam. Bu bulgular endometriozis tanısında görüntüleme yöntemlerine de güvenmemiz gerektiğinin altını çizmektedir. Günümüzde, endometriozis hem cerrahi hem de görüntüleme yöntemleri ile tanısı konulan bir hastalıktır. Bu kavram önemlidir çünkü çok fazla endometriozis vakası basitçe göz ardı edilebilir, çünkü cerrahi artık daha fazla infertilitede rutin olarak uygulanmıyor.

 

Yeterli Zaman Sağlanırsa Cerrahi Doğal Yoldan Gebe Kalmayı Kolaylaştırır

            Dikkat çekici bir şekilde, ameliyat doğal yoldan gebe kalma şansını arttırır. Cerrahinin bu yararlı etkisi, endometriozisin her evresinde gözlenmiştir. Çok sayıda çalışmanın yeniden gruplandırılmasıyla yapılan meta-analizler cerrahi ardından 18 ay boyunca gebe kalma şansının %50 olduğunu göstermiştir. Bazıları 2 sebepten ötürü bu sayının abartıldığını iddia ediyor:

1-Sadece en iyi cerrahlar verilerini yayınlıyor,

2-Bazı kadınlar ameliyattan önce gerçekten gebe kalmaya çalışmamış olabilirler ancak sonrasında endometriozis nedeniyle teşvik edilmiş olabilirler.

            Çalışmalar, ameliyattan tam olarak fayda görmek ve doğal yoldan gebe kalabilmek için 18 ay beklemek gerektiğini ifade etmektedir. Tabi ki, sperm kalitesinin normal ve tüplerin de açık olması gerekmektedir.

 

Eğer Ameliyat Yapılacaksa Fertilite Prezervasyonu Düşünülmeli

            Özellikle kontrol edilemeyen ağrı için ameliyat yapılacaksa fertilite prezervasyonu (doğurganlığın korunması seçenekleri) düşünmelidir. Gerçekten de cerrahi, over rezervini tehlikeye atabilir ve ilerisi için doğal yoldan gebelik olmaması riskine karşılık oositleri korumak anlamlı olabilir. YÜT’teki gibi overyan uyarı yapılır ve oositler toplanarak dondurulur, daha doğru ifade etmek gerekirse ‘vitrifiye’ edilir. Oositler kişinin kendisine aittir. Başka bir zaman kullanılabilir. Daha sonra çözülür ve partnerin spermi ile döllenir (veya donör ile), YÜT’te olduğu gibi rahime transfer edilir. Belki ekstra embriyolar elde edilir, tekrar vitrifiye edilir ve saklanır. Prezervasyonun etkinliği, çıkarılan ve vitrifiye edilen oosit sayısı ile doğrudan ilişkilidir. Çoğu zaman birkaç overyan uyarımı ve oosit toplama işlemi düşünülür. Uyarımlar, arka arkaya yapılabilir böylece 28 günde veya daha az sürede iki kat daha fazla sayıda yumurta toplamak mümkündür.

 

Prensip Olarak YÜT Öncesi Cerrahi Yapılmamalı

            Cerrahi ağrıyı tedavi etse de veya takiben 12-18 ay boyunca doğal yoldan gebe kalmayı iyileştirse de YÜT sonucunu iyileştirmez hatta kötüleştirebilir. Endometriozis varlığında YÜT sonucunun cerrahi ile iyileşmediği birkaç yıldır bilinmektedir (Garcia-Velasco). Aksine, overi kist formunda etkilemiş olan endometrioziste cerrahi sonrası, YÜT’te kullanılan uyarı tedavilerine cevap azalmaktadır. Ameliyattan sonra, overin cevabı belirgin şekilde azalabilir ve bazen o kadar etkilenir ki oosit toplama işlemi yetersiz kalır.

            Cerrahi, aşağıdaki üç durumda over rezervini değiştirdiğinden dolayı overin işlevi için özellikle zararlıdır, bu nedenle eğer mümkünse bu durumlarda cerrahiden kaçınılmalıdır.

• Bilateral (çift taraflı) endometrioma
• Azalmış over rezervi
• Daha önce geçirilmiş endometriozis cerrahisi

Son zamanlarda, endometriozisli hastaların embriyolarının aynı yaştaki normal hastalıksız olgulara göre normal embriyo oranının (öploidi-genetik olarak normal sayıda) farklı olmadığı gösterilmiştir (Juneau et al. Fertil Steril 2017; 108:284-88.). Tüm bunlar endometriozisin oosit kalitesini etkilemediğini gösterir. Hastalık oosit miktarını etkiler ve genellikle azalmış over yanıtına sebep olur. Gene de verimi az olsa da oositlerin kalitesi korunmuş olduğu için mücadele etmeye değer.

            Fallop tüpünün veya hidrosalpenksin kistik genişlediği bazı durumlarda, YÜT sonuçlarını kötü etkilediği için, cerrahi gereklidir. Ancak bu olgularda sıklıkla konservatif cerrahi tercih edilmektedir. Bu, sorunlu tüplerin, endometriozis lezyonlarına kasten dokunmadan çıkarıldıkları anlamına gelir. Endometriotik lezyonlara over rezervine zarar vermemek ve YÜT sonucunu kötüleştirmemek için müdahale edilmez.

 

Endometriozis İçin Mevcut Olan İlaçlar

            Endometriozis için çeşitli ilaçlar geliştirilmiştir. Hepsinin ortak özelliği ovulasyonu (yumurtlama) bloke etmeleridir yani hepsi gebeliği önleyici yöntemlerdir. Genellikle endometriozis ağrısı üzerine benzer şekilde etki ederler, ancak yan etkileri birbirinden farklıdır. Tarihsel olarak, ilk ortaya çıkan ilaç danazoldu. Danazol, ağrı üzerine etkilidir ancak erkeklik hormonunun bir türevi olduğu için ciddi maskulinizan (erkekleşme) etkileri mevcuttur (kıllanma, ses kalınlaşması vs). Danazol yerini, over işlevini engelleyen ve yapay bir menopoz yaratan GnRH agonistleri (Lupron ve Zoladex gibi) ailesine bırakmıştır. Danazolden farklı olsa da GnRH agonistlerinin de yan etkileri vardır. Bunlar, ateş basması, vajinal kuruluk, duygudurum değişiklikleri gibi menopoz belirtileridir. Ama tabi ki tedavi bittikten sonra tamamen tersine döner. Yapay menopozun bu belirtilerini hafifletmek için hormonlarla birlikte uygulanmasına yönelik girişimlerde bulunulmuştur. Lupron veya Zoladex ve hormonları birleştiren bu yaklaşım ‘addback’ (tekrar ekleme) tedavisi olarak adlandırılır. Dikkat çekici olan ise, addback tedavisinin (doğum kontrol hapının da eklenmesi dahil) Lupron veya Zoladex’in etkinliğini azaltmamasıdır. Son olarak, İtalyan endometriozis uzmanı Paolo Vercellini’nin yaptığı büyük çaplı çalışmalarda, tek başına alınan kontraseptif hapının – aralıksız sürekli olarak – ortalama bir hasta için Lupron veya Zoladex kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bireysel olarak değerlendirildiğinde bazı kadınların Zoladex veya Lupron’a daha iyi yanıt vermesi olasıdır.

            Hamilelik veya emzirme sırasında ortaya çıkan ovulasyonun doğal blokajı, endometriozis belirtilerinin engellenmesinde eşit derecede etkilidir.

 

İlaçlar Ağrıyı Tedavi Eder, İnfertiliteyi Değil

            Yukarıda da bahsedildiği gibi ilaçlar endometriozis ağrısı üzerine benzer etkilere sahiptirler. Ancak maalesef ki bu etki herkeste işe yaramayabilir. Bazı kadınlar aldıkları ilaçlara rağmen acı çekmeye devam ederler. Tedavi altındayken bile ağrının akut nüksleri ile durum değişebilir. İlaç tedavisine alınan yanıtı ve ilaç kullanırken hastalığın alevlenme riskini tahmin etmek imkansızdır.

            İlaçlar, hepsi benzer etkinlikte olmak üzere, genellikle cerrahiden sonra belirtilerin ve lezyonların tekrarını önler. Genellikle endometriozis ağrısı için ameliyat edilen kadınların gebe kalmayı düşünmedikleri ve gebe kalmaya karar verinceye kadar ilaç kullanmaya devam etmeleri gerektiğine inanılmaktadır. Genellikle doğum kontrol hapları birinci seçenek tedavi olarak tercih edilir. Hap sürekli olarak kullanılır, rahatsız edici kırılma kanamasını önlemek için yılda 3-4 kez bir haftalık duraklamalar yapılabilir.

            Tüm ilaçlar ovulasyonu bloke ettiğinden, hepsi kontraseptiftir (gebeliğe karşı koruyucudur). Ancak çalışmalar, tedavi sonlandıktan sonra doğurganlığın geri gelmesinde bir sorun olmadığını açıkça göstermiştir. Sadece tedavi için geçen zaman, gebe kalma sürecinden kayıp anlamına gelir. Ameliyattan sonra, eğer kişi gebe kalmak istiyorsa onun için en uygun olan yöntem ile denemeye teşvik edilmelidir. Eğer planları arasında hızlı bir şekilde gebe kalmak yok ise tekrarı önlemek için ilaç tedavisine başlanmalıdır.

 

Endometrioziste YÜT etkilidir

            YÜT, endometriozis ilişkili infertilitede etkili bir tedavidir. Over uyarımına sıklıkla zayıf yanıt olmasına rağmen, oosit kalitesi temel olarak normaldir ve yaşla uyumludur. Günümüzde, endometriozis cerrahisinin, over rezervine hastalığın kendisinden daha zararlı olduğunun farkına varıyoruz. Nitekim, endometriozis cerrahisi, endometriomaların çıkartılmasını da içeriyorsa, özellikle YÜT’de kullanılan uyarıma karşı over cevabını engellediği gösterilmiştir. Bu durum, en uzman ellerde yapıldığında bile ameliyat sırasında önemli miktarda over dokusunun kaybına bağlıdır. Açıkça YÜT over uyarımı, sıklıkla yüksek dozda gonadotropinleri tercih eden over rezervi parametrelerine ayarlanmalıdır. Yüksek doz kullanılmasına rağmen, over uyarımı genellikle ortalamanın altında oosit verimi ile sonuçlanır. Over uyarımı için kullanılan ilaçlara (gonadotropinler-Gonal-F®, Puregon®, Menopur®) yanıtı arttırmak için önerilen rejimler mevcuttur. Erkeklik hormonlarının (testosterone, androstenedione, DHEA) overdeki FSH reseptörünün duyarlılığını arttırmasından yararlanılır. Testosteron, transdermal (deri yamaları) olarak uygulanabilir. DHEA, günde 75 mg olarak ağızdan kullanılanabilir. Uygulanan bir DHEA’nın yaklaşık %2’si testosterona dönüştürülür. Üretilen net miktar (yaklaşık 0.5mg / gün) over tarafından üretilen normal testosteron miktarına eşdeğerdir, yani aşırı doz riski yoktur.

            Embriyo implantasyonunda endometrial reseptivitenin kalitesi tartışma kaynağıdır. Birçok yayın, endometriozis varlığında endometriumda birtakım değişiklikleri tanımlamaktadır. Bu değişiklikler büyük ölçüde progesterona karşı bozulmuş yanıttan meydana gelmektedir. Giudice grubu tarafından yapılan kapsamlı açıklamalar, endometriozis varlığında progesteronun hem anti-proliferatif hem de farklılaşan genetik yolları değiştirdiğini ortaya çıkardı (Aghajanova L. et al. Biol Reprod. 2011; 84:801-15.). Progesteron, endometriumda iki tip etki gösterir:

• Östrojenin büyümeyi tetikleyen etkilerini antagonize eder. Östrojenler adet döngüsünün ilk yarısında endometriumun proliferasyonunu (çoğalma) uyarır. Tüm bu etkiler, genetik eylemler dizisi boyunca progesteron tarafından bloke edilir.

2- Progesteron ayrıca endometriumun farklılaşmasını uyarır, bezlerin salgı yapmasını ve embriyonun tutunmasını ve bağlanmasını kolaylaştıracak diğer değişiklikleri gerçekleştirir. Progesteronun farklılaştırma etkilerine diğer gen setleri aracılık eder. Progesteronun proliferatif ve farklılaştırma etkilerinin genetik aktifliği, endometriozis varlığından inflamasyon aracılı mekanizmalarla kısmen inhibe edilir.

            Birçok çalışma ya GnRH agonisti ya da doğum kontrol hapı kullanılarak over işlevini duraklatmanın endometriumun progesterona normal yanıtını geri kazandırdığını gösterdi. Lessey ve grubunun gösterdiği gibi, progesteronun değişmiş endometrial yanıtı, endometrial BCL6’nın aşırı ekspresyonu ile sonuçlanır (Evans-Hoeker E. Reprod Sci. 2016; 23:1234-41). Bu özellik, “Receptiva” adı verilen ticarileştirilmiş endometrial reseptivitenin belirtecinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Aksine endometrial reseptivitenin alternatif bir belirteci olarak endometriozis durumunda değişmeyen “ERA® testi” de ticarileşmiştir (Garcia Velasco et al. Reprod Biomed Online. 2015; 31:647-54.). Bugün, endometriozisin endometrial reseptivite üzerine etkilerinin halen netleşmediğini söylemek yanlış olmaz.

            Bizimkiler de dahil olmak üzere bazı gruplar Lupron ya da oral doğum kontrol hapı ile ön tedavi uygulanmadığında endometriozis vakalarında implantasyon oranlarının azaldığını bildirmişlerdir. Diğer gruplar endometriozis vakalarında benzer implantasyon oranı rapor ettiler. Bu ikilemi, Lancet dergisinde yayınlanan bir makalede bildirdik (de Ziegler et al. Lancet 2010;376(9742):730-8.). Uzun süreli over baskılama veya dondurularak ve gecikmeli embriyo transferi ile ilgili uygun önlemler alınarak tedavi uygulandığında, genel olarak endometriozis tekrarlayan implantasyon başarısızlığı için bir kaynak değildir.

Günümüzün son derece etkili embriyo vitrifikasyonu çağında endometrioziste aşağıdaki tedavinin önerilebileceğine inanıyoruz:

• Antagonist protokolü
• Agonist tetikleyici
• Sistematik embriyo vitrifikasyonu
• Gecikmeli embriyo transferi

Bu strateji aşağıdaki iki nedenden dolayı önerilir:

• Agonist tetikleyici, over cevabı ve kist oluşumu açısından klasik hCG tetikleyicisine göre daha hafif sonuçlara sahiptir. Endometriozis nedeniyle kistler zaten mevcut olduğundan bu durum avantajlıdır.
• Gecikmeli embriyo transferi, endometriyal reseptivitenin artırılması için over işlevinin hormonal tedavi ile baskılanmasının ardından gerçekleştirilir. Böylelikle endometrial reseptivite değişikliği riskini azaltılır (Bourdon M et al. Reprod Biomed Online 2017;34:248-57.).

 

İnfertilite ve Endometrioziste Pratik Yaklaşım

            Uygun bir infertilite yaklaşımı ile endometriozis olup olmadığı belirlenmelidir. Hem belirtiler dikkatlice analiz edilmeli, hem de doğrulayıcı muayeneler yapılmalıdır. Eğer endometriozis düşünülüyorsa, cevap verilecek ilk soru ameliyat için uygun olup olmadığıdır. Ağrı üzerindeki yararlı etkilerinin yanında cerrahi, ameliyatı takiben 12-18 ay boyunca doğal yoldan gebe kalma şansını da verir. Bu nedenle, infertilite için cerrahi sadece aşağıdaki kriterler karşılandığında endikedir:

• Doğal yoldan gebe kalmak için 12-18 ay beklenebilecek zaman ve/veya yeterli over rezervi olmalıdır. Kendiliğinden gebe kalınamadığında YÜT yapılması gerekecekse, YÜT şanslarını ciddi şekilde tehlikeye atmadan yapılmalıdır.
• Sperm kalitesi normal sınırlarda olmalıdır.
• Fallop tüpleri açık olmalıdır.

            Tüm bu kriterler karşılanırsa ve hasta 12-18 ay boyunca doğal yoldan gebe kalma planını kabul ederse, ameliyat yapılabilir. Yukarıda bahsi geçen 3 noktadan başka endometriomalar her iki overde de olduğunda cerrahinin over rezervine zarar verme eğiliminde olduğuna yönelik tartışmalar vardır. Ayrıca, geçmişte endometriozis ameliyat hikayesinin olması, tekrar ameliyat etmemek için bir endikasyondur.

            Eğer ameliyat tercih edilirse, post-operatif ilaçlarla (lupron, zoladex) ilgili olarak doğal yoldan gebe kalmak için zaman geçebileceği ve tedavi bittikten sonra hamilelik şansını arttırmadığı anlatılmalıdır. Üstelik, ameliyat sonrası over uyarımını ve intrauterin inseminasyonu (IUI) (aşılama) atlamanızı öneririz. Gerçekten de bu yöntemler doğal yoldan gebelikten daha üstün değildir ve hastalığı alevlendirme riskini taşımaktadır. Nihayetinde kararlaştırılan zaman aralığından sonra (12 veya 18 ay) eğer gebelik halen elde edilemediyse, doğrudan YÜT yapılmalıdır.

            Tam tersi bir durumda yani, over rezervi tehlikedeyse ve/veya yaş dolayısı ile 12-18 ay deneme mümkün değilse, tabiri yerindeyse ‘acil IVF’ ifadesi ile doğrudan YÜT uygulanmalıdır. Benzer şekilde, sperm kalitesi yeterli değilse ve/veya Fallop tüpleri kapalı olduğu durumlarda YÜT’e karar verilmeli ve ameliyattan kaçınılmalıdır. Bu akış şeması 2 ilkeye bağlıdır:

• Cerrahi sadece doğal yoldan gebe kalmayı desteklemek için endikedir,
• YÜT öncesi hiçbir cerrahi yapılmaz.

            Tüm kurallarda olduğu gibi, ‘YÜT öncesi cerrahi yapılmaz’ ilkesi istisnalar taşımaktadır. Mesela YÜT sonuçlarını iyileştirdiği için Fallop tüplerinin patolojik genişlemesi (hidrosalpenks) durumunda cerrahi yapılması endikedir. Ancak bu tür durumlarda konservatif cerrahiyi düşünmenizi şiddetle tavsiye ederiz. Bu nedenle, hastalıklı tüpler çıkarılabilir veya bağlanabilir (klipslemek) ancak endometriomalar over rezervine zarar verme korkusu ve YÜT sonucunu riske atma korkusu nedeniyle kasıtlı olarak dokunulmaz.

            Bazı durumlarda, gerçek bir yararın doğrulanmış kanıtı olmadan tekrarlanan embriyo implantasyonu başarısızlığında cerrahi önerilmiştir.

            Son olarak, standart YÜT ile başarısız over yanıtı nedeniyle donör-yumurta ile YÜT kararı alan kadınlar, artık over fonksiyonlarından beklentileri olmadığı için iyileştirici endometriozis tedavisini düşünmelidirler. Donör-yumurta YÜT’de, prensip olarak, donmuş embriyo transferindeki gibi, endometriozisin reseptivite üzerine olumsuz bir etkisi yoktur. Transfere hazırlanması için over işlevi, verilen hormonal tedavi ile (östrojen ve progesteron) bastırılır.

            İnfertilite ve şiddetli pelvik ağrı tablosunun her ikisi ile de karşılaşıldığında, hastayla açık bir tartışma yapılmalıdır. Gelecekteki YÜT sonucu üzerine ameliyatın artılarını ve eksilerini iyice açıkladıktan sonra, hastanın kendisi için daha önemli olan şeye karar vermesine izin verilmeli: Ağrının tedavisi mi veya ilk olarak infertilite mi (bu esnada endometriozisin cerrahi tedavisini ertelerken)